Medicinske nyheder

Endovaskulær behandling af aortaaneurisme har samme overlevelse som åben kirurgi efter to år> Lancet

Yngre patienter med abdominalt aortaaneurisme (AAA) bør tilbydes åben kirurgi frem for endovaskulær aneurismereparation (EVAR), medmindre de rent anatomisk er bedre egnede til EVAR. Patienter, som har en højere kirurgisk risiko på grund af alder eller andre sygdomme, er mere egnede til EVAR - hvis anatomien ikke er uhensigtsmæssig. Og hvis en højrisikopatient vurderes mindre egnet til endovaskulær behandling på grund af anatomien, bør man overveje medicinsk behandling alene.

Dette er nogle af konklusionerne på to studier, der sammenligner EVAR vs. åben kirurgi vs. konservativ behandling.

I det første studie blev 1.082 patienter (?60 år, an-eurisme ?5,5 cm) randomiseret til enten EVAR eller åben kirurgi. Efter fire år var der færre aneursimerelaterede dødsfald i EVAR-gruppen (4% vs. 7%), mens den samlede mortalitet uanset årsag, var ens i begge grupper. EVAR-patienterne havde flere senkomplikationer (41% vs 9%). Hovedparten af komplikationerne i EVAR-gruppen kunne dog behandles endovaskulært. I det andet studie var patienterne ældre (gennemsnitsalder 76 år) og havde flere komorbiditeter - det vil sige, at de var uegnede til åben kirurgi. Ialt 338 patienter blev randomiseret til enten EVAR eller medicinsk behandling. Efter fire år var der ingen forskel på mortalitet grupperne imellem. Studierne blev publiceret og kommenteret i juni 2005 i The Lancet.

Henrik Sillesen, Karkirurgisk Afdeling, H:S Rigs-hospitalet, kommenterer: »Resultaterne af disse to randomiserede undersøgelser viser, at EVAR, der jo er et langt mindre indgreb en åben aneurisme-resektion, har lige så god overlevelse som klassisk kirurgi, i hvert fald efter nogle år. Den perioperative mortalitet er vist mindre ved EVAR (1,7%) sammenlignet med åben kirurgi (ca. 5%) en forskel der altså udlignes nogle år senere. På grund af protesernes fortsatte udvikling opstår endnu et betydeligt antal ,leaks` [senkomplikationer] som dog som regel kan tætnes ved et mindre, endovaskulært indgreb. Næste trin i udviklingen af metoden er anvendelse hos patienter med rumperet AAA«.

Cronenwett JL. Endovascular aneurysm repair: important mid-term results. Lancet 2005;365:2156-8.

Roflumilast øger lungefunktion hos KOL-patienter
> Lancet

Roflumilast, et nyt antiinflammatorisk præparat, har en gavnlig effekt på lungefunktion hos patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). Stoffet øger cyklisk adenosinmonofosfat (cAMP), som fører til reduktion af inflammatorisk aktivitet, forklarer førsteforfatteren Klaus Rabe fra Leiden University i en artikel publiceret i august 2005 i The Lancet.

Studiet er en dobbeltblindet klinisk fase III-undersøgelse: 1.411 patienter med KOL blev mellem 2002 og 2003 randomiseret til enten peroral roflumilast 250 ?g eller 500 ?g dagligt eller placebo. Patienterne blev fulgt i 159 centre i 11 lande.

Efter 24 uger var det forcerede eksspiratoriske volumen i første sekund (FEV1) blandt patienter, der fik placebo, signifikant værre i forhold til målingen ved studiestart (45 ml), mens patienterne, der fik 250 og 500 ?g roflumilast, havde en signifikant bedring på respektive 29 og 51 ml.

I perioden var antallet af eksacerbationer henholdsvis 1,13, 1,03, 0,75. Behandlingen havde også gavnlige effekter på livskvalitet.

Studiet finansieredes af Altana Phama i Tyskland.

Lars Laursen, Medicinsk Afdeling J, Amtssygehu-set i Herlev, kommenterer: »Roflumilast er en ny phosphodiesterase (PDE) 4-inhibitor i familie med syv andre PDE, som menes at kunne påvirke næsten samtlige cellulære aktører i KOL-sygdommen. Stu-diet er et af de første, der viser en positiv effekt på lungefunktionen og på antallet af specielt milde eks-acerbationer, men ingen effekt på livskvalitet. Der var en overvægt af tilfælde med de velkendte bivirkninger kvalme og diare i roflumilastgrupperne. Roflumilast har potentiale til at blive en behandling, der sammen med de øvrige bronkodilatorer og antiinflammatoriske medikamina kan bedre KOL-pa-tienternes hverdag«.

Rabe KF, Bateman ED, O'Donnell D et al. Roflumilast - an oral anti-inflammatory treatment for chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 2005;366:563-71.

Hjerteoperationer hos 80-årige øger overlevelsen
> Heart

Bypass- og hjerteklapkirurgi hos patienter over 80 år øger overlevelsen op til 50% i forhold til jævnaldrende patienter, som bliver behandlet konservativt. Dette er hovedkonklusionen på den - ifølge forfatterne - største undersøgelse, der vurderer langtidsvirkningen hos ældre patienter, der får foretaget en hjerteoperation.

Mellem 1996 og 2003 blev 706 patienter over 80 år opereret i hjertet ud af i alt 12.461 hjerteopererede patienter på Papworth Hospital i Cambridge. De fleste af de 80-årige fik foretaget en bypass- og/eller hjerteklapkirurgi.

Cirka en tredjedel havde et tidligere myokardie-infarkt, halvdelen havde nedsat systolisk funktion eller hypertension. De blev henvist enten af egen læge eller efter en akut kardiologisk hændelse. Data blev samlet prospektivt.

Efter fem år var overlevelsen blandt de opererede patienter på 82%, hvilket var signifikant højere end 56% blandt køn- og aldermatchede personer i baggrundsbefolkningen.

Mortalitet under indlæggelsen var 4% for alle opererede patienter, mod 10% blandt de 80%-årige. Flere ældre patienter var på intensivafsnit i over et døgn (37% vs. 23%).

»Der bør opfordres til elektive henvisninger af alle aldersgrupper«, skriver forfatteren Samer Nashef fra Papworth Hospital i Cambridge.

Mellem 1996 og 2003 voksede andelen af hjerteopererede 80-årige fra 4 til 10% på Papworth Hospi-tal. »Dette afspejler kirurgernes øgede vilje til at operere ældre patienter«, skriver forfatterne.

Søren Bak, Thoraxkarkirursik Afdeling, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Hyppigheden af hjerteoperation hos ældre er stigende i takt med den øgede gennemsnitsalder og dermed bl.a. øgede antal med aortastenose. På de danske centre har man fokus på udvælgelse og operationsrisiko med udvikling af hensigtsmæssige operationsmetoder. Dansk Thoraxkirurgisk Selskab har med støtte af Hjertefor-eningen startet DOORS-projektet, der fokuserer på operationsmetoder hos ældre hjertepatienter«.

Stoica SC, Cafferty F, Kitcat J et al. Octogenarians undergoing cardiac surgery outlive their peers. Published online on August 23 at http://heart.bmjjournals.com/onlinefirst.shtml (doi:10.1136/hrt.2005.064451).

Anæstesi til afgiftning af heroinmisbrugere er ikke bedre end andre metoder
> JAMA

Antagonistpræcipiteret opioidafgiftning under generel anæstesi (APOA) har ingen fordel frem for behandling med buprenorphin, som er et sikrere, billigere og potentielt ikkeindlæggelseskrævende alternativ. Dette konkluderer forfatterne til et studie publiceret i august 2005 i JAMA.

Ifølge førsteforfatteren Eric Collins fra Columbia University i New York, er dette den første randomiserede og kontrollerede undersøgelse, der sammenligner APOA med en anden behandling, og som sy-stematisk dokumenterer recidivsymptomerne.

I APOA får patienten en opioidantagonist (OA), som afkorter abstinensperioden, men som også fører til svære abstinenssymptomer. På grund af de udtalte abstinenssymptomer bliver patienterne behandlet med OA under fuld anæstesi i 4-6 timer.

I alt blev 106 heroinmisbrugere mellem 21 og 50 år indlagt til en 72-timers afgiftningskur, som efterfulgtes af 12 ugers ambulant behandling med naltrexon, en opioidantagonist, samt pyskoterapeutisk støtte. Patienterne randomiseredes til én af følgende tre afgiftningskure under indlæggelsen: APOA (naltrexon med anæstesi); buprenorphin (partiel opioidagonist) kombineret med naltrexon; eller naltrexon alene. Alle patienter fik clonidin, en partiel alfa-2-agonist mod især somatiske abstinenssymptomer.

I forhold til de patienter, som kun fik naltrexon og clonidin, var der flere patienter i APOA- og buprenorphingrupperne, som gennemførte naltrexonbehandlingen (94, 97 hhv. 21%), men der var ingen forskel grupperne imellem i afgiftningsrater hverken under indlæggelse eller efter 12 uger. Tre patienter i APOA-gruppen havde livstruende bivirkninger.

Annette Gjerris, fra Psykiatri og Socialforvaltning i Københavns Amt, kommenterer: »APOA til afgiftning af heroinmisbrugere har ikke været i fokus i Danmark i diskussionen om effektiv behandling af opioidmisbrug. Den aktuelle afhandling understøtter, at metoden heller ikke i en fremtidig planlægning af misbrugsbehandlingen skal have en særlig plads«.

Collins ED, Kleber HD, Whittington RA et al. Anesthesia-assisted vs buprenorphineor clonidine-assisted heroin detoxification and naltrexone induction. JAMA 2005;294:903-13.