Medicinske nyheder

Komplikationer til mekoniumaspiration forebygges ikke ved intrapartum-sugning af barnet> Lancet

Intrapartum-mekoniumsugning fra oro- og nasopharynx hos børn, som fødes med mekoniumfarvet amnionvæske, reducerer ikke antal eller sværhedsgrad af de komplikationer, som følger mekoniumaspiration. Dette er hovedkonklusionen på en argentinsk-amerikansk undersøgelse publiceret i august i Lancet.

»Der findes ingen randomiserede undersøgelser, som har vurderet intrapartum [...] mekoniumsugning«, skriver førsteforfatteren Nestor Vain fra Sanatorio de la Trinidad Hospitals i Buenos Aires, Argentina. »Alligevel er proceduren udbredt.«

Studiet inkluderede 2.514 børn, hvor der var blevet konstateret mekoniumfarvet amnionvæske ved fødslen. Cirka halvdelen blev randomiseret til mekoniumsugning fra oro- og nasopharynx før skulderpræsentation. Sugning efter fødslen blev kun gjort, hvis der var tegn til luftvejsobstruktion, barnet havde nedsat muskeltonus, nedsat respiration eller puls under 100/min. 11 fødeafdelinger i Argentina og en i USA deltog i undersøgelsen.

Informeret samtykke blev ikke hentet fra forældrene. Den etiske godkendelse i Argentina og USA var baseret på en waiver (fraværelse) of informed consent. Det medvirkede til en initialt utilstrækkelig komplianse fra nogle assisterende læger, som ikke respekterede randomiseringen. De blev efterfølgende ekskluderet fra studiet, men de fødte børn blev alligevel inkluderet i analyserne.

Der var ingen forskel mellem grupperne i incidensen af mekoniumaspirationsyndrom (4% i begge grupper). Der konstateredes desuden ingen forskel i behov for respiratorbehandling i sugningsgruppen i forhold til ikkesugningsgruppen (2% hhv. 1%) eller mortalitet (1% hhv. 0,3%).

Gorm Greisen, Neonatalklinikken, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Det er svært at have forbehold over for denne undersøgelse. Der var ingen effekt af sugning i svælget ved grønt fostervand, hverken for gruppen som helhed, eller for de børn som blev født i tykt grønt fostervand, eller for dem som krævede genoplivning efter fødslen. Resultatet bør lede til afskaffelse af endnu en nyttesløs rutine.«

Vain NE, Szyld EG, Prudent LM. Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders. Lancet 2004;364:597-602.

Revaskularisering af ældre patienter reducerer mortalitet og risiko for AMI
> Ann Intern Med

Revaskularisering af ældre patienter med ustabil angina pectoris eller non-ST-akut myokardieinfarkt (AMI) medfører en nedsat mortalitet og en lavere risiko for iskæmiske komplikationer, sammenlignet med konservative behandlinger, ifølge en prospektiv undersøgelse publiceret i Annals of Internal Medicine i august. Studiet blev sponsoreret af Merck, tidligere producent af tirofiban (Aggrastat), en trombocytfunktionshæmmer.

Forskere fra 169 centre i ni lande randomiserede 2.220 patienter til enten medicinsk behandling (acetylsalicylsyre, heparin samt tirofiban) i 48 timer eller indtil revaskularisering. (TACTICS-TIMI 18).

Blandt de patienter over 65 år, som blev revaskulariseret var der en absolut risikoreduktion i mortalitet eller AMI på fem procentpoint (relativ reduktion på 39%) efter seks måneder sammenlignet med konservativt behandlede patienter. Blandt 278 patienter over 75 år var reduktionen endnu mere udtalt i mortaliteten eller risiko for AMI efter seks måneder (11 procentpoint i absolut risiko eller en relativ reduktion på 50%).

I forhold til de konservativt behandlede patienter over 65 år havde patienter der blev revaskulariseret efter seks måneder en absolut risikoreduktion i mortalitet eller AMI på fem procentpoint (relativ reduktion på 39%). Blandt patienter over 75 år var reduktionen endnu mere udtalt i mortaliteten eller risiko for AMI efter seks måneder (11 procentpoint i absolut risiko eller en relativ reduktion på 56%). Revaskularisede patienter over 75 år havde dog en større risiko for større blødninger (17% vs. 7%).

Torsten Toftegård Nielsen, Hjertemedicinsk Afdeling B, Skejby Sygehus, kommenterer: »Arbejdet præsenterer subgruppeanalyser af et større studie, og eksklusion af patienter med comorbiditet er et problem for ældre patienter. Arbejdet dokumenterer en gevinst af revaskularisering af egnede ældre patienter, hvad er et væsentligt budskab.«

Bach RG, Cannon CP, Weintraub WS et al. The effect of routine, early invasive management on outcome for elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Ann Intern Med 2004;141:186-95.

Defibrillator på offentlige steder betyder færre dødsfald
> N Engl J Med

DC-stød administreret af lægfolk redder liv hos patienter med hjertestop uden for sygehuset. Defibrilleringen er sikker og medfører ikke et øget antal patienter med neurologiske sequelae.

Dette er hovedkonklusionen på The Public Access Defibrillation Trial, publiceret i august i New England Journal of Medicine, som fra 2000 til 2003 undersøgte effekten af at benytte automatiske eksterne defibrillatorer (AED) på offentlige steder, hvor frivillige lægfolk var trænet i AED-betjening. Mere end 19.000 frivillige fra ca. 1.000 centre (f.eks. offentlige kontorer og indkøbscentre) i USA og Canada blev randomiseret til undervisning i enten basal genoplivning eller basal genoplivning samt brug af AED. Der blev behandlet 128 hjertestop med AED og 107 hjertestop med genoplivning alene. Der var ingen forskel på gennemsnitsalder i grupperne (70 år), køn (67% mænd) og procentvis af overværet hjertestop (72%). Der blev ikke administreret uhensigtsmæssige stød.

Overlevelsen, defineret som udskrivelse fra hospital, var højere blandt de patienter der fik DC-stød, (30 vs. 15; relativ risiko på 2). Der var ingen forskel på den neurologiske vurdering af patienterne ved udskrivelse. Forfatteren Alfred Hallstrom fra University of Washington i Seattle konkluderer, at lægfolks betjening af AED er sikker og effektiv.

Peter Riis Hansen, Kardiologisk Afdeling, Amtssygehuset i Gentofte, kommenterer: »Undersøgelsen bekræfter, at AEDer redder liv, fx i store shoppingcentre og lejlighedskomplekser. Det samme er vist for AEDer i fly, lufthavne og kasinoer. AEDer er enkle apparater, som ældre skoleelever efter minimal instruktion betjener lige så godt som kardiologer, og som principielt kunne stå i private hjem. Der er fremført en række etiske, juridiske og økonomiske problemer med AEDer, men det er på tide at iværksætte et nationalt hjertestopprogram, fx med placering af AEDer på udsatte steder og obligatoriske hjertestopkurser i de ældre skoleklasser, så vi kan få forbedret den elendige overlevelsesrate efter hjertestop uden for hospital.

The public access defibrillation trial investigators. Public-access defibrillation and survival after out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2004;351:637-46.

Lidocain er ikke kardiotoksisk ved forebyggelse af ventrikelflimmer hos AMI-patienter
> Am J Cardiol

Profylaktisk lidocain til patienter med akut myokardieinfarkt (AMI) reducerer incidensen af ventrikelflimmer uden at øge risikoen for atrioventrikulært blok e ller asystoli, ifølge en artikel publiceret i septemter i American Journal of Cardiology.

Ifølge Milford Wyman fra University of Southern California og kolleger fraråder retningslinjer fra American Heart Association og American College of Cardiology omkring profylaktisk anvendelsen af lidocain på baggrund af tidligere metaanalyser, som tyder på, at den øgede mortalitet blandt disse patienter kunne skyldes enten asystoli, sinoatrialt eller atrioventrikulært blok.

I dette observationelle studie blev 4.150 patienter med AMI behandlet med profylaktisk lidocain mellem 1970 og 2002. Heraf blev 798 patienter lidocainbehandlet efter retningslinjernes offentliggørelse i 1996. Derudover blev 104 AMI-patienter ikke behandlet med lidocain mellem 1996 og 2002. Den gennemsnitlige alder var 67 år, og 65% var mænd.

Incidensen af ventrikelflimmer blandt de lidocainbehandlede patienter var 0,5%. »Dette tal er 4 til 20 gange lavere end incidensen fra andre studier«, skriver forfatterne. Incidensen blandt de 104 ikkebehandlede var 10%.

Tre patienter havde klasse III toksiske virkninger: en havde kramper og to blev ukontaktbare. I de tre tilfælde blev der konstateret defekt i infusionspumper, og de toksiske effekter svandt efter infusionsophør. Der blev ikke konstateret kardiotoksiske effekter hos nogen af patienterne.

Christian Torp-Pedersen, Kardiogisk Klikik, H:S Bispebjerg Hospital, kommenterer: »De seneste guidelines vedrørende behandling af AMI fraråder profylaktisk brug af lidocain. Flere metaanalyser har vist, at prognosen ikke bedres, der er bivirkninger, og en metaanalyse har vist en ikkesignifikant øget mortalitet ved brug af profylaktisk lidocain. De nye data kan eventuelt gøre yderligere studier af lidocain aktuelle, men skal ikke ændre klinisk praksis.«

Wyman MG, Wyman RM, Cannom DS et al. Prevention of primary ventricular fibrillation in acute myocardial infarction with prophylactic lidocaine. Am J Cardiol 2004;94:545-51.