Medicinske nyheder

Mortaliteten er forøget ved alle typer spiseforstyrrelser

> AM J PSYCHIATRY

Ved anoreksi har der været en konsistent rapportering af øget mortalitet og selvmordsrisiko. »I dette studie påviser vi, at der ved spiseforstyrrelser, der til tider anses for at være 'mindre alvorlige' også er en øget risiko for selvmord og en øget mortalitet«, skriver Scott J. Crow og medforfattere fra University of Minnesota Medical School, USA.

I studiet, der er publiceret i decembernummeret af American Journal of Psychiatry, blev mortaliteten evalueret over 8-25 år ved analyse af dødsårsager i dødsregistre for patienter med anorexia nervosa (n = 177), bulimia nervosa (n = 906) og ikkespecificeret spiseforstyrrelse (n = 802). Patienterne (95,1% kvinder) blev behandlet på en akademisk klinik for spiseforstyrrelser.

Inden for opfølgningsperioden var mortaliteten 4,0% for anorexia nervosa, 3,9% for bulimia nervosa og 5,2% for uspecificeret spiseforstyrrelse. Mortalitet for gruppen som helhed varierede med alder, idet mortaliteten var 0,7% for patienter < 20 år, 2,3% for patienter på 20-30 år, 1,8% for patienter på 30-40 år, 1,2% for patienter på 40-50 år og 0,7% for patienter > 50 år. Der sås desuden for bulimi og uspecificeret spiseforstyrrelse en forøget standardiseret overordnet mortalitet og en forøget standardiseret mortalitetetsratio for selvmord.

Mette Waaddegaard, Klinik for Spiseforstyrrelser, Psykoterapeutisk Center Stolpegård, kommenterer: »Denne undersøgelse viser, at alle former for spiseforstyrrelser er alvorlige og potentielt dødelige sygdomme, samt at opmærksomheden, der længe har været centreret omkring anoreksi, i stigende grad også må omfatte tidlig opsporing og behandling af bulimiske og atypiske spiseforstyrrelser - lidelser, der for en stor del er omgærdet af skamfølelse og derfor længe holdes skjulte og dermed ubehandlede. I Sundhedsstyrelsens retningslinjer fra 2005 for organisation og behandling af spiseforstyrrelser anbefales netop en sådan indsats, som dog endnu ikke ses implementeret i tilstrækkelig grad«.

Crow SJ, Peterson CB, Swanson SA et al. Increased mortality in bulimia nervosa and other eating disorders. Am J Psychiatry 200;166:1342-6.

Forøget blødningsrisiko ved flerstof-antitrombotisk behandling efter AMI

> LANCET

Efter akut myokardieinfarkt (AMI) anbefales antitrombotisk behandling. Dette giver en uønsket øget risiko for blødning, men blødningsrisikoen afhænger af behandlingskombination.

Førsteforfatter Rikke Sørensen, Kardiologisk Afdeling, Gentofte Hospital, konkluderer: »Flerstof-antitrombotisk behandling med clopidogrel og K-vitamin-antagonister, med eller uden aspirin, bør kun udskrives efter en grundig individuel risikovurdering«.

I det landsdækkende registerstudie blev der identificeret 40.812 patienter med førstegangs-AMI i 2000-2005. Recepter indløst inden for 90 dage efter udskrivelse blev anvendt til at inddele patienterne i grupper, der fik et, to eller tre af præparaterne aspirin, clopidogrel og K-vitamin-antagonist. Opfølgningstiden var gennemsnitligt 476,5 dage.

Årlig incidens af blødning var hhv. 2,6%, 4,6% og 4,3% til grupperne, der fik aspirin, clopidogrel og K-vitamin-antagonist. Incidensen steg ved flerstofbehandling, således at risikoen for blødning var 3,7% ved aspirin + clopidogrel, 5,1% ved aspirin + K-vitamin-antagonist, 12,3% ved clopidogrel + K-vitamin-antagonist og 12,0% ved tripelbehandling.

Number needed to harm var 81,2 ved aspirin + clopidogrel og 12,5 ved tripelbehandling.

Jan Ravkilde, Hjertemedicinsk Afdeling, Århus Universitetshospital, Aalborg Sygehus, kommenterer: »Denne artikel er af stor betydning, idet den påpeger vigtigheden af omtanke ved flerstof-antitrombotisk behandling. Artiklen understøtter den opmærksomhed, som blødningskomplikationer har fået i behandlingen af akut koronart syndrom, idet man i internationale guidelines i dag er begyndt at fokusere på blødningskomplikationer på lige fod med kardiale hændelser (Bassand J-P et al. Eur Heart J 2007)«.

Sørensen R, Hansen ML, Abildstrøm SZ et al. Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists in Denmark: a retrospective analysis of nationwide registry data. Lancet 2009;374:167-74.

Darbepoetin alfa til patienter med diabetes og nyresygdom giver øget risiko for cerebralt infarkt

> N ENGL J MED

Behandling med darbepoetin alfa (Aranesp) af diabetespatienter med kronisk nyresygdom og moderat anæmi reducerer hverken mortaliteten eller risikoen for kardiovaskulær sygdom og terminal nyresygdom. Der ses til gengæld en øget risiko for cerebralt infarkt.

Marc A. Pfeffer, Brigham and Women's Hospital, Boston, USA, vurderer: »For mange vil den øgede risiko for cerebralt infarkt opveje de potentielle fordele ved darbepoetin alfa til diabetespatienter med nyresygdom og anæmi«.

I studiet blev der inkluderet 4.038 patienter, der havde type 2-diabetes, anæmi og kronisk nyresygdom og ikke var i dialyse. Heraf blev 2.012 randomiseret til darbepoetin alfa (for at opnå hæmoglobinniveau på ca. 8 mmol/l) og 2.026 patienter blev randomiseret til placebo, men blev behandlet med darbepoetin alfa ved hæmoglobin < ca. 5,6 mmol/l.

Død eller kardiovaskulær sygdom forekom for 632 patienter ved darbepoetin og for 602 ved placebo (hazard ratio (HR): 1,05; p = 0,41). Død eller terminal nyresygdom forekom for hhv. 652 og 618 patienter (HR: 1,06; p = 0,29), mens fatal eller ikkefatal cerebralt infarkt forekom for hhv. 101 og 53 patienter i behandlings- og placebogruppen (HR: 1,92; p < 0,001). Der var kun en moderat forbedring i patientrapporteret træthed ved darbepoetin sammenlignet med placebo.

Peter Rossing, Forskningsafdelingen, Steno Diabetes Center, kommenterer: »Da anæmi er en relativt hyppig og tidligt forekommende risikofaktor ved diabetisk nyresygdom var det oplagt at undersøge behandling med erytropoietin, men studiet illustrerer endnu engang vigtigheden af at lave store kliniske randomiserede undersøgelser, inden ny behandling implementeres. Da man gik i gang, blev man beskyldt for, at det var uetisk at give placebo, senere gjorde data fra mindre studier, at man blev beskyldt for det modsatte på grund af bivirkninger, som man ikke så i dette langt større studie«.

INTERESSEKONFLIKTER: Peter Rossing har været investigator i TREAT-studiet.

Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen C-Y et al. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease. N Engl J Med 2009;361:2019-32.

Tidlig behandling af reumatoid artritis med methotrexat kan godt betale sig

> ANN INT MED

Data omkring progression af reumatoid artritis tyder på, at meget tidlig intervention med sygdomsmodificerende behandling med bl.a. methotrexat er omkostningseffektivt. Anvendelsen af biologiske præparater synes at skulle reserveres til patienter med mere behandlingsresistent sygdom.

Forfatterne anvendte en probabilistisk sensitivitetsanalyse for at vurdere omkostningseffektivitet ved reumatoid artritis med en varighed 3 måneder. Data er ekstraheret fra publicerede artikler, en national databank for reumatiske sygdomme og hospitalsomkostninger.

En traditionel strategi blev sammenlignet med to mere aggressive strategier: Den traditionelle strategi bestod i nonsteroide antiinflammatoriske midler, patientundervisning, smertebehandling, lavdosis steroid og disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs, hyppigst methotrexat) ved behov efter et år. De mere aggressive interventionsstrategier var dels tidlig methotrexatbehandling og dels tidlig behandling med methotrexat + biologiske tumornekrosefaktor (TNF)-alfa-hæmmere.

Der blev ved begge aggressive strategier opnået flere quality-adjusted life years end ved den traditionelle strategi, sandsynligvis pga. mindre progression af lederosioner og efterfølgende funktionsindskrænkning.

Peter Junker, Medicinsk Afdeling, Rheumatologisk Sektion, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Artiklens hovedkonklusioner er i god overensstemmelse med nylig dansk forskning og aktuel praksis her i landet: Leddegigt skal diagnosticeres tidligt, og der skal tilstræbes stram synovitiskontrol, primært med DMARD-præparater (methotrexat). De langt dyrere TNF-alfa-hæmmer-præparater synes at være tilsvarende klinisk effektive på kort sigt, men da reumatoid artritis er en kronisk sygdom, og da artiklen er baseret på fremskrivninger af relativt kortvarige studier, uden direkte sammenligninger mellem DMARDs og TNF-alfa-hæmmere, giver arbejdet ikke på nuværende tidspunkt grundlag for at anvende TNF-alfa-hæmmere som førstevalgsbehandling ved nydiagnosticeret reumatoid artritis«.

Finckh A, Bansback N, Marra CA et al. Treatment of very early rheumatoid arthritis with symptomatic therapy, disease-modifying antirheumatic drugs, or biologic agents. Ann Int Med 2009;151:612-21.