Medicinske nyheder

Steroid men ikke valaciclovir er effektivt mod vestibulær neuritis> N Engl J Med

Methylprednisolon er effektivt mod vestibulær neuritis ifølge en prospektiv og dobbeltblind undersøgelse publiceret i juli i New England Journal of Medicine.

Ifølge forfatterne er vestibulær neuritis den næsthyppigste årsag til perifer vestibulær svimmelhed, og det formodes, at den følger en reaktivation af herpes simplex-virus type 1-infektion. Studiets formål var at sammenligne behandlingseffekten af et kortikosteroid med et antiviralt præparat samt med en kombination af begge.

I alt blev 141 patienter med akut vestibulær neuritis randomiseret til enten placebo, methylprednisolon (startdosis på 100 mg dagligt, nedtrappet til 10 mg i løbet at tre uger), valaciclovir (3 g dagligt i syv dage) eller methylprednisolon i kombination med valaciclovir.

Efter 12 måneder havde patienterne i steroidgruppen en signifikant bedring i vestibulær funktion (ifølge validerede kliniske test og matematiske formler) på 62 procentpoint. Placebo- og valaciclovir-patienterne havde en bedring på henholdsvis 40 og 36 procentpoint, og kombinationsterapi-patienterne havde en bedring på 59 procentpoint, altså ikke bedre en methylprednisolon alene.

»Resultaterne er særdeles væsentlige, idet der i dag ikke er nogle veldokumenterede behandlingstilbud til netop denne patientkategori«, kommenterer Therese Ovesen fra Øre- Næse- og Halsafdeling, Århus Sygehus. »Dansk Selskab for Oto-rhino-laryngologi og Hoved-Halskirurgi vil bl.a. på denne basis udarbejde referenceprogram vedr. svimmelhed generelt.«

Strupp M, Zingler VC, Arbusow V et al. Methylprednisolone, valacyclovir, or the combination for vestibular neuritis. N Engl J Med 2004;351:354-61.

Virtuel kolangioskopi identificerer choledochussten
> Ann Surg

Tredimensionel virtuel kolangioskopi har en højere sensitivitet og specificitet end magnetisk resonans-kolangiopankreatikografi (MRCP) og kan i en nær fremtid erstatte mere invasive diagnostiske indgreb hos patienter med mistanke om choledochussten. Dette er hovedkonklusionen på en prospektiv undersøgelse publiceret i juli i Annals of Surgery.

Michele Simone fra Université Louis Pasteur i Strasbourg, Frankrig, undersøgte 65 konsekutive patienter, som fik foretaget enten en endoskopisk retrograd pankreatikografi (ERCP) eller en peroperativ kolangiografi (IOC) på grund af choledochussten. Inden proceduren blev alle udredt med en MRCP.

Data fra MRCP blev anvendt til at danne et tredimensionelt billede af galdevejene med software udviklet af forskere fra behandlingscentret. Billederne blev analyseret af en kirurg og en softwareingeniør, og begge var blindet for de kirurgiske resultater. IOC og ERCP blev anvendt som guldstandard.

Ifølge forfatterne havde de virtuelle kolangioskopi-billeder en sensitivitet og specificitet på henholdsvis 71% og 91%, hvilket var højere end MRCPs diagnostiske værdier (61% hhv. 86%).

»Tredimensionelt kolangioskopi danner en detaljeret rekonstruktion af den biliære anatomi og er endvidere en pålidelig identifikation af choledochussten«, konkluderer forfatterne.

Henrik Kehlet, Perioperativ Patofysiologi, Juliane Marie Centret, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Resultaterne er teknisk fascinerende, men må bekræftes i større patientserier for at fastlægge mulighederne for, at denne tillægsteknik til MRCP yderligere kan reducere behovet for mere invasive undersøgelser af galdegangssystemet«.

Simone M, Mutter D, Rubino F et al. Three-dimensional virtual cholangioscopy - a reliable tool for the diagnosis of common bile duct stones. Ann Surg 2004;240:82-8.

Diætbehandlede type 2-diabetikere monitoreres mindre end medikamentelt behandlede
> Lancet

Type 2-diabetikere på diæt monitoreres mindre end medikamenteltbehandlede type 2-diabetikere ifølge en undersøgelse publiceret i Lancet i juli.

Data fra 253.618 personer fra 42 behandlingscentre i Storbritannien indgik i studiet. 7.870 patienter havde type 2-diabetes mellitus (DM). Data vedrørende konkurrerende sygdomme, komplikationer, behandling m.m. blev ekstraheret fra en elektronisk database.

Cirka en tredjedel af type 2-diabetikerne (31,3%) blev udelukkende behandledet med diæt. I forhold til medikamenteltbehandlede diabetikere, havde diætbehandlede diabetikere en større risiko for at have forhøjet blodtryk og mindre sandsylighed for at være i antihypertensiv behandling; de havde en 45% større risiko for at have et forhøjet kolesteroltal og samtidig en mindre sandsylighed for at være i lipidsænkende behandling. Desuden fik de foretaget færre målinger eller screeningsundersøgelser for glykeret hæmoglobin, kolesterol, mikroalbuminuri, fodpulse og blodtryk. Antal af diabetesrelaterede komplikationer var dog lavere blandt diætbehandlede patienter (68%) end blandt medikamentelt behandlede patienter (80%).

»Det er en udbredt fejlopfattelse, at der findes ,mild diabetes` [...] hvor der ikke er indikation for aktiv terapeutisk kontrol«, skriver førsteforfatteren Julia Hippisley-Cox fra University of Nottingham.

Oluf Borbye Pedersen, Steno Diabetes Center, kommenterer: »Yderst vigtigt arbejde, der underbygger anbefalinger indeholdt både i Sundhedsstyrelsens Medicinske Teknologi Rapport om type 2-diabetes og i Den Nationale Diabetes Handlingsplan -- begge fra 2003 - om: 1) etablering af et landsdækkende diabetesregister med tilhørende kvalitetssikring, der sigter mod optimeret opsporing og behandling af samtlige risikofaktorer og effektiv forebyggelse af sendiabetiske komplikationer ved alle kendte tilfælde af type 2-diabetes; og 2) ekstensiv postgraduat diabetologisk undervisning af praktiserende læger.

Flertallet af danske type 2-diabetikere har det metaboliske syndrom og kræver intensiv behandling ikke blot af hyperglykæmi, men f.eks. også hypertension og dyslipidæmi. Behandlingsmål ved type 2-diabetes er inden for de seneste år skærpet markant. En afbalanceret diabeteskost og daglig motion er hensigtsmæssig men skal i langt de fleste tilfælde hurtigt suppleres med en veldokumenteret medicinsk behandling af en eller flere risikofaktorer.«

Hippisley-Cox J, Pringle M. Prevalence, care, and outcomes for patients with diet-controlled diabetes in general practice. Lancet 2004;363:423-8.

Hurtig test identificerer sepsispatienter
> Ann Intern Med

Et enkelt immunoassay kan på ca. tre timer identificere patienter, som bliver indlagt på en intensiv afdeling med sepsis og systemisk inflammatorisk respons (SIRS), uden en infektiøs årsag.

Ifølge en prospektiv undersøgelse publiceret i juli i Annals of Internal Medicine kan målingen af et protein kaldet triggering receptor expressed on myeloid cells-1 (TREM-1) vise med høj sensitivitet (96%) og specificitet (89%), om der er en tilgrundliggende infektiøs tilstand blandt patienter med SIRS. Ekspressionen af TREM-1 opreguleres i fagocyterende celler efter kontakt med bakterie- og svampeantigener, og det formodes, at det er en mediator i det akutte inflammatoriske respons mod mikroorganismer.

Sébastien G ibot fra Hôpital Central, Nancy, Frankrig, og kolleger målte plasma-TREM-1 hos 76 konsekutive patienter indlagt med klinisk mistanke om infektion og mindst to opfyldte kriterier for SIRS. Patienterne blev diagnosticeret og behandlet på normal vis, og deres tilstand blev derefter klassificeret som sepsis/septisk shock eller ikkeinfektiøs SIRS.

I alt havde 29 patienter (38%) SIRS og 47 (62%) enten sepsis eller septisk shock. Risikoen for sepsis var 8,6 gange højere blandt de patienter, der havde en plasma-TREM-1 på mindst 60 ng/mL. »Vores data tyder klart på, at vurderingen af plasma-TREM-1 hos nyligt indlagte og svært syge patienter med mistanke om sepsis kan være en værdifuld hjælp til diagnosticering af infektiøse tilstande«, skriver forfatterne.

»Sepsismarkører er væsentlige, fordi de sammen med de kliniske sepsiskriterier identificerer risikopatienten og netop de patienter, hvor tidligt indsættende antibiotika kan reducere sepsismortaliteten. TREM-1-markøren er tilsyneladende en oplagt markør fra et patofysiologisk synspunkt, netop fordi den aktiveres af makrofagernes opsoniseringsproces«, kommenterer Lars Heslet fra H:S Rigshospitalets intensivafdeling.

Gibot S, Kolopp-Sarda M-N, Béné MC et al. Plasma level of a triggering receptor expressed on myeloid cells-1: Its diagnostic accuracy in patients with suspected sepsis. Ann Intern Med 2004;141:9-15.