Medicinske nyheder

Ny perioperativ behandlingsprotokol nedsætter mortaliteten ved perforeret ulcus

> BR J SURG

For patienter, der undergår operation for perforeret ulcus, er det vist, at indførelsen af en optimeret og evidensbaseret perioperativ behandlingsprotokol kan nedsætte 30-dages-dødeligheden med 37%.

»Afdelingerne havde fokus på risikovurdering, tidlig bredspektret antibiotisk behandling, respiratorisk og kredsløbsstabilisering, tidlig operation, early goal-directed væsketerapi samt tæt postoperativ overvågning og opfølgning«, skriver Morten H. Møller, Anæstesiafdelingen, Bispebjerg Hospital, og medforfattere fra Peptic Ulcer Perforation (PULP) Trial Group i studiet, der er publiceret early online i British Journal of Surgery.

Studiet er et kontrolleret studie udgående fra syv danske hospitalers mave-tarm-kirurgiske og anæstesiologiske afdelinger, hvor konsekutive patienter, der skulle undergå operation for perforeret ulcus i ventrikel eller duodenum i 2008-2009 (n = 117), blev behandlet ved en optimeret protokol for diagnostik, overvågning, behandling og pleje. Patienternes 30-dages-dødelighed blev sammenlignet dels med patienter opereret på de deltagende sygehuse i årene før interventionen og dels med både samtidige og historiske kontrolpatienter på landets øvrige sygehuse, med udgangspunkt i data fra Det Nationale Indikator Projekt (NIP).

30-dages-mortaliteten efter operation for perforeret ulcus var 17,1% i interventionsgruppen sammenlignet med 27,0% i de tre kontrolgrupper (p = 0,005). Dette gav en relativ risiko på 0,63 (95% konfidens-interval (KI): 0,41-0,97). Det svarer til en relativ risiko-reduktion på 37% (95% KI: 5-58%) og et number needed to treat på 10 (95% KI: 6-38).

Palle Toft, Anæstesi- og Intensivafdelingen, Odense Universitetshospital, kommenterer:

»Undersøgelsen understreger vigtigheden af tidlig operation ved perforeret abdominalt hulorgan. Postoperativ overvågning og opfølgning kræver et tilstrækkeligt antal intermediærpladser i Danmark«.

Møller MH, Adamsen S, Thomsen RW et al. Multicentre trial of a perioperative protocol to reduce mortality in patients with peptic ulcer perforation. Br J Surg 2011;10.1002/bjs.7429.

Rosiglitazon øger risiko for hjertesygdom og død i forhold til pioglitazon

> BMJ

I et systematisk review fra BMJ vises det, at rosiglitazon til patienter med type 2-diabetes mellitus (T2DM) er associeret med en signifikant højere risiko for hjertesvigt, myokardieinfarkt (AMI) og død i forhold til pioglitazon, når resultaterne opgøres i den virkelige verden.

I det systematiske review med metaanalyse blev inkluderet fire case-kontrol-studier og 12 retrospektive kohortestudier med i alt 810.000 patienter i thiazolidindionbehandling. Disse undersøgte risikoen for hjerte-kar-sygdom ved rosiglitazon i forhold til pioglitazon blandt patienter med T2DM.

Sammenlignet med pioglitazon gav rosiglitazon en signifikant forøget risiko for AMI (oddsratio (OR):1,16; p < 0,001), hjertesvigt (OR: 1,22; p < 0,001) og død (OR: 1,14; p < 0,001).

Number needed to harm vurderes til for hver 100.000 behandlede at være 170 ekstra AMI, 649 ekstra tilfælde af hjertesvigt og 431 ekstra dødsfald. Resultaterne er i overensstemmelse med, at Avandamet er udgået i Danmark den 7. februar 2011, da European Medicines Agency har anbefalet, at markedsføringstilladelsen for lægemidler med rosiglitazon suspenderes som en konsekvens af, at de gavnlige effekter af lægemidlerne ikke længere står i et rimeligt forhold til bivirkningerne.

Jens Sandahl Christiansen, Medicinsk Endokrinologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aarhus Sygehus, kommenterer: »Behandling af T2DM med thiazolidiner har aldrig vundet særlig stor udbredelse i Danmark - og præparater indeholdende rosiglitazon er som omtalt nu afregistrerede her i landet. I den nye behandlingsvejledning for T2DM, som er på trapperne - udarbejdet af Dansk Selskab for Almen Medicin og Dansk Endokrinologisk Selskab - anbefales det at reservere pioglitazon til brug hos patienter med svær insulinresistens«.

Loke YK, Kwok CS, Singh S. Comparative cardiovascular effects of thiazolidinediones: Systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 2011;342:d1309.

Traumepatienters mortalitet er ikke påvirket af, hvornår på ugen de indlægges

> ARCH SURG

Traumepatienter, der kommer til skade, har samme mortalitet, uanset om de indlægges om dagen eller om aftenen på hverdage - når de indbringes på et akkrediteret traumecenter. »Til gengæld finder vi lavere mortalitet blandt tilskadekomne, der kommer i weekenden, i forhold til hverdage, hvilket ikke underbygger den risikofaktor, der er blevet kaldt weekendeffekten«, skriver forfatterne i studiet, der er publiceret early online i Archives of Surgery

Brendan G. Carr og medforfattere, University School of Medicine, Philadelphia, USA, har i et retrospektivt kohortestudie analyseret udfaldet for 90.461 traumepatienter over fem år. Behandlingen foregik på et akkrediteret level I, II eller III-traumecenter.

Patienter, der blev indbragt om natten, havde ikke højere risiko for at dø end patienter, der ankom i dagtid på hverdage. For patienter, der blev indbragt i weekender, var der mindre risiko for død i forhold til på hverdage (oddsratio: 0,89; 95% konfidens-interval: 0,81-0,97).

At ankomme om natten på hverdage var associeret med et længere ophold på intensivafsnit (incidensrateratio: 1,06) og en længere hospitalsindlæggelse (incidensrateratio: 1,02). Patienter, der blev indbragt i weekender, havde en længere indlæggelse på intensivafdeling (incidensrateratio: 1,04), men ikke længere hospitalsindlæggelse. Der sås ikke forsinkelse i forhold til laparotomi eller kraniotomi i nogen af grupperne.

Lars Bo Svendsen, Kirurgisk Gastroenterologisk Klinik, Traumecenter, Rigshospitalet, kommenterer: »Tidskritiske begivenheder har vist sig at være influeret af indlæggelsestidspunktet, og på den baggrund har det fra starten af opbygningen af traumesystemerne i Danmark været klart, at der skulle være specialister i tilstedeværelsesvagt på de kirurgiske afdelinger, der er tilknyttet traumecentrene. Systemet med relevante specialister i tilstedeværelsesvagt (eller døgndækket tilkaldevagt i f.eks. den specialiserede radiologi) i de specialer, hvor tidskritiske begivenheder forekommer, bør også etableres i forbindelse med de akutte modtageenheder«.

Carr BG, Reilly PM, Schwab CW et al. Weekend and night outcomes in a statewide trauma system. Arch Surg 2011:10.1001/archsurg.2011.60.

Lovende resultater for laparoskopisk indgreb ved ventrale hernier

> Cochrane Database Syst Rev

Laparoskopisk teknik til ventrale og incisionelle hernier er blevet tiltagende almindeligt i de senere år på trods af sparsom evidens og en lille, men potentiel, risiko for alvorlige komplikationer.

»Vi finder, at korttidsresultaterne er lovende. Der mangler dog studier på lang sigt, hvorfor vi anbefaler yderligere studier, før laparoskopisk indgreb kan anses for standardtilbud ved ventrale og incisionelle hernier«, skriver Stefan Sauerland fra Institute for Quality and Efficiency in Health Care, Cologne, Tyskland.

Til analysen kunne forfatterne inkludere ti randomiserede kontrollerede studier med i alt 880 patienter. Kvaliteten af studierne var lav-medium, og der var ingen studier omhan dlende umbilikale eller parastomal hernier.

Recidivhyppigheden var ikke forskellig ved laparoskopisk i forhold til åben kirurgi (relativ risiko (RR): 1,22; 95% konfidens-interval (KI): 0,62-2,38), men opfølgningstiden var under to år i halvdelen af studierne. Risikoen for intraoperativ enterotomi var marginalt højere ved laparoskopisk hernieoperation (oddsratio 2,33), men dette resultat udsprang fra syv cases med tarmlæsion.

Laparoskopisk kirurgi mindskede risikoen for sårinfektion (RR: 0,26; 95% KI: 0,15-0,46), og der var i seks af ni studier en kortere indlæggelsestid, men til gengæld var der væsentligt flere omkostninger.

Thue Bisgaard, Kirurgisk Afdeling, Sygehus Nord, Køge Sygehus, kommenterer: »Studiet bringer ikke væsentligt nyt siden sidste litteraturanalyse fra 2009 [Forbes et al. Br J Surg] og tillader ikke endelige konklusioner vedrørende valg af operationsmetode. Dertil er de analyserede studier for heterogene, af for dårlig kvalitet og med for kort followup i forhold til det primære outcome (recidiv). Større veldesignede randomiserede multicenterundersøgelser og prospektive nationale databasestudier afventes derfor med spænding«.

Sauerland S, Walgenbach M, Habermalz B et al. Laparoscopic versus open surgical techniques for ventral or incisional hernia repair. Cochrane Database Syst Rev 2011;3:CD007781.