Medicinske nyheder 6-2014

Ca₂⁺-blokkere har kun ringe effekt ved behandling af patienter med primær Raynaudfænomen

> The Cochrane Library

Raynaudfænomen er en hyppig tilstand, der rammer 10-20% af befolkningen og oftest debuterer i den tidlige voksenalder. Det kliniske billede omfatter anfaldsvis reversibel kontraktion af arterierne til f.eks. fingre og tæer, hvilket fører til afblegning af huden med evt. ledsagende cyanose og efterfølgende hyperæmi. Nogle patienter oplever desuden smerte og paræstesi ved anfaldene. Udløsende faktorer inkluderer kulde og vibrationer. Primært Raynaudfænomen opfattes som idiopatisk og udgør ca. 90% af alle tilfælde, mens der ved sekundært Raynaudfæomen ses ledsagende patologi, f.eks. bindevævssygdommen sklerodermi. Ved sekundært Raynaudfænomen kan der desuden ses ulceration, ardannelse og endda gangræn.

Behandlingsmæssigt skal patienter med primært Raynaudfænomen instrueres i at holde ekstremiteterne varme og undgå indtag af medicin, der medfører vasokonstriktion, samt undgå tobaksrygning. Hos nogen er der behov for yderligere behandling med medicin, der forhindrer vasospasmer og giver kardilatation. Calciumkanalantagonister er den hyppigst anvendte medicin til behandling af primært Raynaudfænomen. I et studie har man gennemgået randomiserede placebokontrollerede undersøgelser, hvor man har evalueret effekten af calciumblokkere hos patienter med primært Raynaudfænomen. I alt syv studier med 296 patienter blev inkluderet. I fire studier undersøgte man nifedipin, mens man i tre studier undersøgte nicardipin.

Hyppigheden af anfald blev signifikant reduceret hos de patienter, der fik calciumblokkere, således at de havde 1,72 (95% konfidensinterval: 0,60-2,84) færre anfald pr. uge end placebobehandlede patienter. Et studie viste, at varigheden af anfaldende var ens hos de nicardipin- og de placebobehandlede. I to studier undersøgte man sværhedsgraden af anfaldene; det ene viste, at nicardipinindtag reducerede sværhedsgraden, mens det andet ikke viste nogen forskel. Et studie viste, at patienterne i højere grad rapporterede om signifikant bedring ved nifedipinbehandling end ved placebo (73% vs 33%, p < 0,001). I fem studier anvendte man fysiske målinger, men fandt ingen forskelle i behandlingsgrupperne. Forfatterne konkluderede, at calciumblokkere synes atvære minimalt effektive i behandlingen af primært Raynaudfænomen.

Overlæge Gitte Strauss, Hudafdelingen, Gentofte Hospital, kommenterer: »Konklusionen af dette review er, at der er en begrænset effekt af Ca₂+-antagonister som behandling af primært Raynaudfænomen, men desværre er de inkluderede studier små og af variabel kvalitet, specielt i forhold til rapportering af udfald. Da Ca₂+-antagonister er den anbefalede medicinske førstevalgsbehandling til patienter med Raynaudfænomen, og evidensen for denne behandling ud fra dette review er så relativt svag, er det vigtigt, at man i fremtiden designer studier med et større antal patienter, og hvor der bruges validerede outcome measures for Raynaudfænomen, som fx The Raynaud’s Conditions Score«.

Ennis H, Anderson ME, Wilkinson J et al.Calcium channel blockers for primary Raynaud's phenomenon. Cochrane Database Syst Rev. 2014;1:CD002069.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24482037

Gabapentin er effektivt til behandling af alkoholafhængighed

> JAMA Int Med

Alkoholmisbrug øger risikoen for sygdom og tidlig død og belaster dermed samfundet og individet. Der findes p.t. meget lidt medicin, der er indiceret til alkoholafvænning, og generelt bliver kun en meget lille andel af alkoholmisbrugerne specifikt medicineret for deres misbrug.

Gabapentin anvendes bl.a. til behandling af neuropatiske smerter og epilepsi. Prækliniske studier har vist, at gabapentin normaliserer den stressinducerede gammaaminosmørsyreaktivering i amygdala, som ses ved alkoholafhængighed. Mindre studier har endvidere vist, at gabapentin kan forbedre søvn, humør og afhængighed hos alkoholikere.

I et 12-ugers, randomiseret, placebokontrolleret studie undersøgte amerikanske forskere, om behandling af alkoholikere med gabapentin (0 mg (placebo), 900 eller 1.800 mg pr. dag) og samtidig rådgivning reducerede alkoholindtaget og samtidig forbedrede humøret og søvnen.

Blandt de 150 inkluderede voksne, øgede gabapentinbehandling signifikant andelen af abstinente. Således var der 4,1% (95% konfidens-interval (KI): 1,1-13,7%) abstinente i placebogruppen, 11,1% (95% KI: 5,2-22,2%) i 900 mg-gruppen og 17,0% (95% KI: 8,9-30,1%) i 1.800 mg-gruppen. Number needed to treat var otte for 1.800 mg-gruppen. Ligeledes var der en signifikant effekt af gabapentin på humør, søvn og lyst til alkohol. Gabapentinindtag gav ikke i højere grad bivirkninger, og personer, der fik gabapentin, havde ikke mere ophør af medicinindtag end personer i placebogruppen. Forfatterne konkluderede derfor, at 1.800 mg gabapentin er effektivt til behandling af alkoholafhængighed.

Professor Anders Fink-Jensen, Psykiatrisk Center, Københavns Universitet, kommenterer: »Resultatet af studiet ser lovende ud. Der er også i Danmark brug for en øget evidensbaseret behandling af alkoholafhængighed, og det vil uden tvivl styrke den samlede behandlingsindsats, at der nu er yderligere et lægemidler (gabapentin) til rådighed med en virkningsmekanisme, der er forskellig fra de allerede anvendte præparaters. Det er dog værd at bemærke, at patienterne for at kunne indgå i studiet skulle være alkoholafholdende i mindst tre dage før randomisering og præsentere en urinprøve, der var negativ for benzodiazepiner. Dette betyder, at det ikke er dokumenteret, at gabapentin også er virksomt til behandling af svært alkoholmisbrug«.

Mason BJ, Quello S, Goodell V et al. Gabapentin treatment for alcohol dependence: a randomized clinical trial. JAMA Int Med 2014;174:70-7.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24190578

Atrieflimren øger risikoen for myokardieinfarkt

> JAMA Int Med

6-21% af patienterne med myokardieinfarkt (MI) får atrieflimren. Det er også almindelig kendt, at patienter med atrieflimren har en ca. femdoblet risiko for at få blodprop i hjernen. Derimod er der hos patienter med atrieflimren kun meget begrænset viden om risikoen for at få MI .

I et amerikansk prospektivt studie med 23.928 deltagere uden hjerte-kar-sygdom ved baseline har man nu undersøgt risikoen for at få MI. Over en knap syvårig periode fik 648 personer MI, og der var en ca. fordoblet risiko hos patienter med atrieflimren (fuldt justeret hazard ratio (HR) var 1,70 (95% konfidens-interval (KI): 1,26-2,30)). Sammenhængen var lidt stærkere for kvinder (HR: 2,16 (95% KI: 1,41-3,31)) end mænd (HR: 1,39 (95% KI: 0,91-2,10)) og sorte (HR: 2,53 (95% KI: 1,67-3,86)) i forhold til hvide (HR: 1,26 (95% KI: 0,83-1,93)), mens der ikke var nogen sammenhæng med alder.

Dermed konkluderer forfatterne, at atrieflimren øger risikoen for blodprop i både hjerne og hjerte.

Professor, overlæge, Gunnar Gislason, Hjertemedicinsk Afdeling, Gentofte Hospital, kommenter: »Studiet bekræfter, at atrieflimren medfører en øget risiko for en række arterielle tromboemboliske komplikationer, herunder akut myokardieinfarkt. Resultaterne giver ikke anledning til at ændre praksis i Danmark, men understreger vigtigheden af at holde sig til gældende anbefalinger med grundig risikostratificering af patienter med atrieflimren og brug af antikoagulationsbehandling«.

Soliman EZ, Safford MM, Muntner P et al. Atrial fibrillation and the risk of myocardial infarction. JAMA Int Med 2014;174:107-14.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24190540

Man kan ikke udvælge egnede øre-næse-hals-læger ud fra håndelagstest

> JAMA Otolaryngol Head Neck Surg

Øre-næse-hals (ØNH)-læger arbejder i et speciale, der kræver såvel diagnostiske og medicinske som kirurgiske færdigheder. Egnede kursister kan f.eks. udvælges på baggrund af interview, karakterer og udtalelser. Ingen af disse kan dog anvendes til at estimere eller forudsige kandidaternes kirurgiske håndelag. Der er uenighed om, hvorvidt man ud fra test af kandidaternes håndelag kan forudsige, hvem der vil blive dygtige kirurger. Trods dette anvender man f.eks. på Kaiser Permanente Medical Center Oakland og Mayo Clinic, School of Medicine stadig håndelagstest i vurdering af ansøgere til ØNH-specialistuddannelsen. I andre specialer, f.eks. oftalmologi, anvender man lignende test.

For at afklare værdien af håndelag og visiospatiale test til selektion af egnede kirurgiske kandidater til ØNH-uddannelsen udførte amerikanske forskere et dobbeltblindet retrospektivt studie. Deres hypotese var, at de ansøgere, der klarer sig bedst i denne test, også vil klare sig bedre som kirurger.

Ansøgere til ØNH-uddannelsen bliver instrueret i at skære en figur ud af et stykke sæbe med en skalpel. De får et billede af den færdige figur, og deres præstation bliver vurderet ud fra, hvor godt de følger instruktionen, og hvor flot den færdige figur er. Fra perioden 1990-2006 valgte blindede personer de tre bedste og tre værste sæbeudskæringer fra hver årgang, hvormed i alt 96 sæber blev udtaget. Herefter kontaktede forskerne de personer, der havde været klinisk ansvarlige for kandidaterne på afdelingerne, og spurgte til deres evner ud fra en fempoints Likert-skala (måler viden, evne til at tage beslutninger, håndelag og visiospatial evne). De skulle endvidere vurdere, om de tilhørte de bedste 50% eller de dårligste 50% inden for deres årgang.

Studiet viste, at sæbeudskæringerne ikke kunne anvendes til at forudsige, hvor godt kandidaterne havde klaret sig igennem deres ØNH-uddannelse på nogen af endepunkterne.

Overlæge, Lars Konge, Center for Klinisk Uddannelse, Københavns Universitet, Rigshospitalet, kommenterer: »Kirurgiske evner er ikke medfødte, men erhverves gennem træning, og det er derfor ikke overraskende, at man med en simpel test ikke kan forudsige, hvem der bliver gode kirurger. I Danmark bør vi fortsat afholde os fra at bruge håndelagstest uden nogen former for evidens til at vurdere ansøgerne«.

Tang CG, Hilsinger RL Jr, Cruz RM et al. Manual dexterity aptitude testing: a soap carving study. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 23. jan 2014 (e-pub ahead of print).

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24457914

Tilfældighed bestemmer risikoen for sygdom

> Science

En undersøgelse fra forskere på Karolinska Institutet og Ludwig Institute for Cancer Research har netop vist, at en vis form for tilfældighed afgør, om det er genkopien (allellen), der er nedarvet fra moderen eller faderen, som udtrykkes i afkommet. Netop denne tilfældighed påvirker risikoen for at udvikle arvelig sygdom og kan forklare, hvorfor arvelig sygdom ikke altid opstår hos personer med identisk arvemateriale.

Tidligere undersøgelser har vist, at begge genkopier anvendes ligeligt i vores celler. Med hjælp af ny teknologi, som gør det muligt at studere aktiviteten i de enkelte celler frem for hundredvis af celler på en gang, påviste forskerne, at geners aktivitet er mere dynamisk og uforudsigelig end tidligere antaget. Dermed er det ofte kun en enkelt, tilfældigt valgt genkopi, der er aktivet i hver celle, og dette kan ændre sig over tid.

Det nye fund kan f.eks. forklare, hvorfor enæggede tvillinger ikke er identiske, selv om de næsten har ens arvemateriale, og i det hele taget hvorfor nogle personer bliver syge, mens andre ikke gør, det afhænger simpelthen af tilfældigheden, hvormed et gen udtrykkes frem for et andet.

Professor, Flemming Skovby, Klinisk Genetisk Afdeling, Rigshospitalet, kommenterer: Lignende undersøgelser vil i fremtiden kunne give cellebiologiske forklaringer på fænomener som nedsat penetrans og varierende ekspressivitet, der vanskeliggør genetisk rådgivning af familier med monogene sygdomme«.

Deng Q, Ramsköld D, Reinius B et al. Single-cell RNA-seq reveals dynamic, random monoallelic gene expression in mammalian cells. Science 2014;343:193-6.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24408435

Billeddiagnostik er utilstrækkeligt til diagnostik af perforeret blindtarmsbetændelse

> Br J Surgery

Omkring 10% af befolkningen vil på et tidspunkt i livet få blindtarmsbetændelse, heraf størstedelen i alderen 10-30 år. Tidligere har operation været stort set det eneste behandlingstilbud til disse patienter, men nyere randomiserede studier har vist, at antibiotikabehandling kan være et godt alternativt til patienter med en ukompliceret akut ikkeperforeret blindtarmsbetændelse. På trods af, at »simple« blindtarmsbetændelser kan remittere spontant, er risikoen for perforation og dermed mortalitet altid til stede.

På baggrund af dette er det væsentligt for den behandlende læge at vide, om der er perforation, da det influerer på behandlingsvalg og tidspunkt for kirurgisk intervention.

En hollandsk forskergruppe sammenlignede derfor i et prospektivt studie, hvor akkurate henholdsvis MR- og UL-skanning (evt. i kombination med CT) er til at skelne mellem simpel og perforeret blindtarmsbetændelse. De inkluderede 230 patienter med tegn til blindtarmsbetændelse på seks hospitaler og MR-skannede 223. Derudover foretog de UL-skanning og evt. CT og afgjorde patientbehandlingen udelukkende på basis af UL-skanningen (og evt CT'en). Radiologerne, der så MR-skanningerne igennem kendte ikke resultatet af UL-skanningerne og de eventuelle CT'er. Ved tremånedersfollowup afgjorde en gruppe eksperter den endelige diagnose baseret på kliniske forløb, perioperative data og histologi.

I alt 118 patienter havde blindtarmsbetændelse, heraf var 87 ukomplicerede og 31 perforerede. Ved MR-skanning identificerede man 17 af 30 patienter med perforation (sensitivitet 57 (95% konfidens-interval (KI): 39-73), hvorimod man ved UL-skanning og evt CT identificerede 15 af 31 (sensitivitet 48 (95% KI: 32-65) (p = 0,517). Forfatterne konkluderede, at de billeddiagnostiske metoder var lige utilstrækkelige til diagnostik af perforeret blindtarmsbetændelse, da man med metoderne overså perforeret blindtarmsbetændelse hos ca. halvdelen af patienterne.

Professor, Lars Nannestad Jørgensen, Abdominalcenter K, Bispebjerg Hospital, kommenterer: »Fem randomiserede studier har vist, at antibiotisk behandling af akut appendicitis er mulig, men omkostningen er en betydelig recidivfrekvens. Dette studium bekræfter, at billeddiagnostik sikrer prædiktive værdier på mere end 92% med hensyn til at stille diagnosen appendicitis. Derimod er MR-skanning eller UL-skanning kombineret med CT ringe til at skelne mellem perforerede og ikkeperforerede, inflammerede blindtarme, idet de positive og negative prædiktive værdier kun er på ca. 50%. Forfatterne forudsætter, at denne differentialdiagnostik er afgørende i en eventuel selektion af patienter til antibiotisk behandling af appendicitis. Dette er dog uafklaret, da vi ikke kender forløbet af antibiotisk behandling af appendicitis med samtidig perforation uden at 'kigge ind' for at sikre den korrekte diagnose. De patienter, der udvælges til antibiotisk behandling af appendicitis, kræver tæt observation til sikring af klinisk bedring«.

Leeuwenburgh MM, Wiezer MJ, Wiarda BM et al, OPTIMAP study group. Accuracy of MRI compared with ultrasound imaging and selective use of CT to discriminate simple from perforated appendicitis. Br J Surg 2014;101:e147-55.