Medicinske nyheder

Efter akut myokardieinfarkt er der risiko for selvmord

> Circulation

Der er en op til 64 gange øget risiko for selvmord umiddelbart efter et akut myokardieinfarkt (AMI) for personer med tidligere psykiatrisk lidelse. Dette viser et populationsbaseret case-kontrol-studie, baseret på fem danske registre, udgående fra Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet. Cases var 40-89-årige, der havde begået selvmord i perioden 1981-2006 (n = 19.857), og kontroller (n = 190.058) matchet for køn, alder og årstid.

Risiko for selvmord var højest i den første måned efter udskrivelse for AMI, idet den her var over tre gange øget for patienter uden tidligere psykiatrisk lidelse (rateratio (RR): 3,25; 95% konfidensinterval (KI): 1,61-6,56) og 64 gange øget for personer med tidligere psykiatrisk lidelse (RR: 64,05; 95% KI:13,36-307,06) sammenlignet med personer uden tidligere AMI eller psykiatrisk lidelse. Risikoen var højest for personer i alderen 40-49. Selv om risikoen var højest i den første måned efter AMI var der fortsat forøget risiko i mindst fem efterfølgende år.

Jan Ravkilde, Hjertemedicinsk Afdeling, Århus Universitetshospital, Aalborg Sygehus, kommenterer: »Dette arbejde af Larsen et al understreger, at vi som kardiologer og internmedicinere, der modtager AMI-patienter, skal være opmærksomme på AMI-patientens eventuelle tidligere psykiatriske anamnese. Er der tale om tidligere psykiatrisk lidelse, viser resultaterne klart, at vi i forbindelse med den akutte indlæggelse og inden udskrivelse skal sørge for relevant umiddelbar opfølgning hos egen læge eller psykiatrisk team«.

Poul Videbech, Center for Psykiatrisk Forskning, Århus Universitetshospital, Risskov, kommenterer: »Det er et meget vigtigt arbejde, som endnu en gang demonstrerer med al ønskelig tydelighed, at rekommandationerne i Sundhedsstyrelsens referenceprogram for Unipolar depression (2007) om at screene for depression og selvmordstanker blandt alvorligt somatisk syge er vigtig. Denne screening bør først og fremmest foretages af egen læge, som har det bedste kendskab til den individuelle patient, men også i kardiologiske ambulatorier bør man tage patienternes psykiske tilstand alvorligt (Videbech M, Videbech P. Hjertesygdom, angst og depression. I ,Hjertepatienten i praksis`. Dagens Medicin Bøger, 2010, samt Jørgensen P et al. Forebyggelse af psykiske sygdomme. København: Munksgaard, 2010)«.

Larsen KK, Agerbo E, Christensen B et al. Myocardial infarction and risk of suicide: a population-based case-control study. Circulation 2010;122:2388-93.

Azathioprin forhindrer recidiv ved ANCA-associereret vaskulitis

> JAMA

Patienter med vaskulitissygdommene Wegeners granulomatose og mikroskopisk polyangiitis forbliver længere i remission, hvis de behandles med azatioprin i forhold til mycophenolat mofetil (CellCept). Dette viser et open-label, randomiseret, kontrolleret studie, der udgår fra 42 europæiske centre.

Sygdommene er ANCA (antineutrofile cytoplasmatiske antistoffer)-associerede, og de behandlinger, man i øjeblikket anvender for at holde patienter i remission, har ifølge forfatterne kun delvis effekt, men til gengæld relativt meget toksisitet.

I studiet publiceret i decembernummeret af Journal of the American Medical Association blev patienterne randomiseret til en af de immunsupprimerende antimetabolitter mycophenolat mofetil (n = 76) eller azathioprin (n = 80). Opfølgningstiden var mediant 39 måneder.

Recidiv var hyppigere for patienter, der fik mycophenolat mofetil (42/76 patienter) end for patienter, der fik azathioprin (30/80), hvilket gav en hazard ratio på 1,69 (95% konfidensinterval: 1,06-2,70; p = 0,03). Der var ikke forskel på andelen af patienter, der fik alvorlige bivirkninger i de to grupper. Der var heller ikke forskel i sekundære endemål vurderet ved Vasculitis Damage Index eller i estimeret glomerulær filtrationsrate og proteinuri.

Bjarne S. Thomsen, Reumatologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aarhus Sygehus, kommenterer: »Resultatet bidrager til dokumentation af anbefalingen i gældende europæiske retningslinjer mht. anvendelse af azathioprin som førstevalg ved fastholdelse af remission, især ved nyrepåvirkning. Yderligere studier må afklare placeringen af mycophenolat mofetil blandt alternativerne ved svigt af azathioprin«.

Hiemstra TF, Walsh M, Mahr A et al. Mycophenolate mofetil vs. azathioprine for remission maintenance in antineutrophil cytoplasmic antibody associated vasculitis: a randomized controlled trial. JAMA 2010;304:2381-8.

Escherichia coli gastroenteritis kan medføre nyrepåvirkning og hjertekarsygdom

> BMJ

Inden for otte år efter gastroenteritis fra drikkevand, der er kontamineret med Escherichia coli O157:H7 er der 3,4 gange øget risiko for nyrepåvirkning og 2,1 gange øget risiko for hjerte-kar-sygdom på baggrund af E. coli O157:57-receptorer i nyrerne. »Vi foreslår, at der årligt måles blodtryk og med intervaller monitoreres nyrefunktion hos personer der har haft E. coli O157:57-gastroenteritis«, skriver William F. Clark et al, London Health Sciences Centre, Canada.

Det prospektive kohortestudie omfatter 1.977 voksne patienter rekrutteret i 2002-2005 efter et udbrud af gastroenteritis i maj 2000, hvor et kommunalt vandsystem blev forurenet. 54% af deltagerne havde akut gastroenteritis ved udbruddet.

Deltagerne var tidligere hjerte/nyreraske og blev undersøgt årligt ved fysisk undersøgelse og laboratorieprøver. Akut gastroenteritis blev defineret som diare i over tre dage, blodig diare eller mere end tre løse afføringer om dagen og nyrepåvirkning som mikroalbuminuri eller estimeret glomerulær filtrationsrate < 60 ml/min/1,73 m2. Hjerte-kar-sygdom (myokardieinfarkt, apopleksi eller hjertesvigt) var selvrapporteret.

Hypertension opstod hos 38% af den eksponerede gruppe mod hos 32% af gruppen uden gastroenteritis. Der var lige mange i de to grupper, der havde mindst en indikator for nyrepåvirkning (29% vs. 29%), men der var flere i den eksponerede gruppe, der havde begge indikatorer (2,1% vs. 0,9%; hazard ratio: 3,41, 95% konfidensinterval (KI): 1,51-7,71).

Den justerede hazard ratio for hypertension og hjerte-kar-sygdom efter gastroenteritis var 1,33 (95% KI: 1,14-1,54).

Stinne Kvist, Nefrologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Skejby, kommenterer: »Studiet undersøger en ganske unik population med et meget interessant resultat. I Danmark diagnosticeres ca. 150 patienter med E. coli O157:H7 om året, og i det omfang undersøgelsens resultater kan kopieres til danske forhold, skulle ca. 60 patienter udvikle hypertension eller nyrepåvirkning. Studiet henleder opmærksomheden på, at det kan være relevant at informere disse patienter om behovet for opfølgende kontrol af blodtryk og se-kreatinin hos egen læge«.

Clark WF, Sontrop JM, Nacnab JJ et al. Long term risk for hypertension, renal impairment, and cardiovascular disease after gastroenteritis from drinking water contaminated wit Escherichia coli O157:H7: a prospective cohort study. BMJ 2010;341:c6020.

Metotrexat intrathecalt hindrer progression ved behandlingsresistent sklerose

> J Neurol

»Intrathecal metotrexat kan have en gavnlig virkning for patienter med behandlingsresistent progressiv multipel sklerose, og behandlingen er veltålt«, skriver forfatterne fra Multiple Sclerosis Research Ce nter of New York, USA, og uddyber: »Næsten 90% af patienterne opnåede forbedringer eller bibeholdt stabil sygdom over studieperioden«.

Journaloptegnelser blev gennemgået for 121 patienter, der havde multipel sklerose og havde fået op til otte behandlinger af intrathecal metotrexat givet med 8-11 ugers intervaller ved lumbalpunktur eller via Medtronic-pumpe implanteret til spasticitetskontrol. Patienterne havde ikke responderet på eller var intolerante over for den behandling, der var anbefalet af Food and Drug Administration. Der var et års opfølgning med neurologisk evaluering og Expanded Disability Status Scale (EDSS)-scoring. Der indtrådte ikke nogen alvorlige bivirkninger.

Patienterne blev inddelt i en sekundært progressiv og primært progressiv gruppe (n = 87 og 34, hhv.). EDSS-handikapscoren var stabil eller blev forbedret for 89% af de sekundært progressive patienter, med en signifikant forøget gennemsnitlig EDSS efter behandling i forhold til udgangspunktet (p = 0,014). For de primært progressive patienter var scoren stabil for 82%, uden signifikant ændring i forhold til udgangspunktet.

Per Soelberg Sørensen, Neurologisk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »Interessant retrospektivt ublindet studie, fordi de i øjeblikket anvendte anti-inflammatoriske behandlinger ikke passerer blod-hjerne-barrieren og blandt andet derfor er meget lidt effektive ved progressiv multipel sklerose. Behandlingen kunne overvejes vurderet i et prospektivt kontrolleret forsøg«.

Interessekonflikter Per Soelberg Sørensen: Forfatteren har modtaget honorar for foredrag og/eller konsulentarbejde fra Biogen Idec, Merck Serono, Bayer Schering, sanofi-aventis, TEVA, Elan, Genmab.

Sadiq SA, Simon EV & Puccio LM. Intrathecal methotrexate treatment in multiple sclerosis. J Neurol 2010;257:1806-11.