Medicinske nyheder

Tre publicerede tilfælde af fatal H7N9-influenzainfektion

> N Engl J Med

Det er kendt, at infektion med influenza A subtypen H7 optræder verden over i fjerkræ. For nylig er der for første gang blevet observeret infektion med denne subtype hos mennesker i Kina.

»Vi kan beskrive tre patienter, der havde hurtigt progredierende nedre luftvejsinfektioner og var inficeret med et nyt influenza A (H7N9)-virus med oprindelse fra fugle«, skriver Rongbao Gao et al fra National Institute for Viral Disease Control and Prevention, Beijing, Kina, i New England Journal of Medicine. Data fra patienterne blev indsamlet og svælgpodning undersøgt med RT-PCR, virus dyrkning og sekvensanalyse.

H7N9 blev identificeret fra alle tre patienter, og sekvensanalysen kunne vise at alle gener fra disse tre vira var af fugleoprindelse, med tre af generne fra influenza A (H9N2)-virus. Patienterne var hhv. en 87-årig mand med kronisk obstruktiv lungesygdom og hypertension, en 27-årig mand,

, var slagter og arbejdede med fugle, samt en 35-årig kvinde, som havde tidligere hepatitis B-infektion, depression og overvægt, og som havde besøgt et fjerkræsmarked en uge forinden.

Hos alle tre patienter debuterede sygdommen med feber, hoste og dyspnø. En røntgenundersøgelse af thorax viste diffuse infiltrater og konsolidering, og af komplikationer indtraf der akut respiratorisk distress-syndrom og multiorgansvigt. Kombination af antibiotika, glukokortikoider og immunoglobulin blev givet til alle, samt på dag 6-7 antiviral behandling. Patienterne døde efter 6-19 dages indlæggelse.

Tyra G. Krause, Infektionsepidemiologi, Statens Serum Institut, kommenterer: »Der er pr. 18. april til WHO rapporteret om 87 tilfælde og 17 dødsfald af det nye virus i Kina. Spørgsmålet, der rejser sig, når man ser en ny influenzasubtype hos mennesker, er, om virus kan have pandemisk potentiale.

med det nye virus i Kina. Man har mistanke om, at menneskene er blevet smittet af fugle eller fjerkræ, der ikke selv har været syge (lavpatogent fugleinfluenza), men det er ikke bekræftet. Risikoen for spredning til Europa vurderes som lav, og der er ikke rejserestriktioner. Både de kinesiske sundhedsmyndigheder og WHO arbejder intenst på at blive klogere på det nye virus«.

Gao R, Cao B, Hu Y et al. Human infection with a novel avian-origin influenza A (H7N9) virus. N Engl J Med 2013;10.1056/NEJMoa1304459.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23577628.

CT-kolografi er et godt alternativ til koloskopi

> Lancet

Den virtuelle kikkertundersøgelse CT-kolografi er et mindre invasivt alternativ til koloskopi. »For de fleste patienter med symptomer, der tyder på kolorektalcancer er CT-kolografi et ligeværdigt alternativ«, finder Wendy Atkin et al fra Imperial College, London, England.

Forfatterne har undersøgt hyppigheden, hvormed der udføres yderligere undersøgelser af colon efter CT-kolografi i forhold til koloskopi, når der undersøges for kolorektalcancer eller store polypper hos symptomatiske patienter i en klinisk hverdag.

I alt 1.610 patienter med symptomer, som tydede på kolorektalcancer blev rekrutteret på 21 engelske hospitaler. De skulle være over 55 år og egnet til koloskopi, og blev randomiseret (2:1) til koloskopi eller CT-kolografi. Der var 30, der tilbagekaldte tilsagn om at indgå.

I gruppen, der fik CT-kolografi var der 160 (30%), der fik yderligere undersøgelse af colon, sammenlignet med 86 (8,2%) i koloskopigruppen (relativ risiko 3,65; p < 0,001). Næsten halvdelen af henvisninger efter CT-kolografi var pga. små (< 10 mm) polypper eller pga. klinisk usikkerhed. Mænd fik hyppigere endnu en undersøgelse efter CT-kolografi, oftest fordi der var blevet påvist en polyp eller cancer, mens kvinder oftere end mænd fik endnu en undersøgelse efter koloskopi, oftest fordi deres koloskopi var inkomplet.

Hyppighed for detektion af kolorektalcancer eller store polypper i studiekohorten var 11% for begge procedurer. Ved CT-kolografi blev der overset 1/29 kolorektalcancere, mens der ved koloskopi blev overset 0/55. Alvorlige bivirkninger var sjældne.

Bodil Ginnerup Pedersen, Billeddiagnostisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Skejby, kommenterer: »Denne randomiserede undersøgelse bekræfter, at koloskopi og CT-kolografi i en symptomatisk population har samme diagnostiske præcision for cancer og polypper ≥ 10 mm. Der er behov for en klar radiologisk definition af »den signifikante læsion«, ellers udløser CT-kolografi for mange opfølgende colonundersøgelser – det gælder både i en symptomatisk population og i en screeningspopulation«.

Atkin W, Dadswell E, Wooldrage K et al. Computed tomographic colonography versus colonoscopy for investigation of patients with symptoms suggestive of colorectal cancer (SIGGAR): a multicentre randomised trial. Lancet 2013;381:1194-202.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23414650.

Personlig, struktureret behandling af type 2-diabetes mindsker komplikationer

> Diabetologia

I et studie med lang opfølgning kan det påvises, at for nydiagnosticerede patienter med type 2-diabetes mellitus kan risikoen for komplikationer nedsættes ved en struktureret personlig behandling. »I vores studie fik patienterne tilskyndelser fra læger, kliniske retningslinjer, feedback og en kontinuerlig medicinsk undervisning«, forklarer forfatterne fra bl.a. Forskningsenheden for Almen Praksis, Københavns Universitet.

Studiet er et observationelt pragmatisk, åbent, multicenter, grupperandomiseret studie af seks års struktureret diabetesbehandling fra diagnosetidspunkt. I alt 1.381 patienter ≥ 40 år blev fulgt i nationale registre i 19 år. Klinisk opfølgning var efter seks og 14 år.

Efter slutningen af interventionen havde interventionsgruppen en signifikant lavere HbA1C (8,4% vs. 9,0%; p < 0,0001), systolisk blodtryk (145 vs. 150 mmHg; p = 0,003) og totalkolesterol (6,0 vs. 6,1 mmol/l; p = 0,033).

Efter de 19 års opfølgning var der en lavere risiko for fatal og ikkefatal myokardieinfarkt (27,3 vs. 33,5 tilfælde pr. 1.000 personår; hazard ratio (HR) 0,81; 95% konfidens-interval (KI) 0,68-0,98; p = 0,03). Der var også en lavere risiko i et samlet endemål bestående af alle diabetesrelaterede hændelser (69,5 vs. 82,1; HR: 0,83; 95% KI: 0,72-0,97; p = 0,016). Disse forskelle bestod efter ekstensiv multivariatjustering.

Der var ikke forskel i overordnet mortalitet efter 19 års opfølgning imellem interventions- og kontrolgruppen (58,9 vs. 62,3 hændelser pr. 1.000 patientår, hhv.; p = 0,40).

Torsten Lauritzen, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet samt almen praksis, kommenterer: »Studiet er en flot milepæl i dansk og international almen medicinsk forskning og viser, at danske praktiserende læger med simple midler kan forbedre prognosen for patienter med nydiagnosticeret type 2-diabetes. Resultaterne understøtter DSAM’s kliniske vejledning for behandling af type 2–diabetes«.

Interessekonflikter: Torsten Lauritzen har inden for de seneste to år holdt fem forelæsninger for medicinalindustrien og har aktier i Novo Nordisk.

Hansen LJ, Siersma V, Beck-Nielsen H et al. Structured personal care of type 2 diabetes: a 19 year follow-up of the study Diabetes Care in General Practice (DCGP). Diabetologia 2013;10.1007/s00125-013-2893-1.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23549519.

Mutation påvirker mortalitet ved papillær thyroideacancer

> JAMA

Et onkogen, som er fremtrædende ved den hyppigste endokrine maligne sygdom, papillær thyroideacancer, er BRAF V600E. Mutation i genet giver øget mitogenaktiveret proteinkinaseaktivitet. I studiet her kan forfatterne vise, at BRAF V600E-mutationen er signifikant associeret med cancerrelateret mortalitet, men desværre uafhængigt af histopatologiske træk ved tumoren.

Mingzhao Xing et al fra Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, USA, har ikke en klar udmelding på, hvordan fundet skal bruges i behandlingen af patienterne. Mortalitet ved papillær thyroideacancer er meget lav, hvilket gør det klinisk vanskeligt at skelne, hvilke patienter der har behov for aggressiv behandling.

I studiet har forfatterne retrospektivt påvist om der var tilstedeværelse af V600E mutationen hos 1.849 patienter med papillær thyroideacancer fra 13 centre i syv lande. Der var 1.411 af deltagerne, der var kvinder og gennemsnitsalder var 46 år. Opfølgningstid var gennemsnitligt 33 måneder.

Mortalitet var 5,3% for patienter med BRAF V600E-mutationen (45/845) mod 1,1% i patienter uden mutationen (11/1004; p < 0,001).

Hazard ratio for død var 2,66 efter justering for alder, køn og center (HR; 95% konfidens-interval (KI): 1,30-5,43). Død pr. 1.000 personår var 11,80 vs. 2,25 for deltagere med og uden mutationen. Når lymfeknudemetastasering, ekstratyroidal invasion og fjernmetastaser blev inkluderet i analysen, var associationen mellem BRAF V600E og mortalitet ikke længere signifikant (HR: 1,21; 95% KI: 0,53-2,76).

Peter Vestergaard, Endokrinologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, kommenterer: »Studiet er interessant, fordi det påviser en mulig mekanisme for spredning og død ved papillær thyreoideacancer samt mulighed for målrettet behandling. Umiddelbart har studiet dog ikke kliniske implikationer i Danmark, da mere forskning er påkrævet, specielt da den højere dødelighed først synes at optræde nogen tid efter diagnosen blev stillet, og da der ikke er data på effekt af intervention«.

Xing M, Alzahrani AS, Carson KA et al. Association between BRAF V600E mutation and mortality in patients with papillary thyroid cancer. JAMA 2013;309:1493-1501.