Medicinske nyheder

Crizotinib er et nyt lovende præparat for en subgruppe af lungecancer patienter

> N Engl J Med

For en subgruppe af patienter med ikkesmåcellet lungecancer (NSCLC) påvises der i et studie fra New England Journal of Medicine, at crizotinib kan føre til tumorregression eller manglende progression, idet crizotinib er målrettet den muterede pathway hos disse patienter.

Førsteforfatter Eunice L. Kwak fra Massachusetts General Hospital Cancer Center, Boston, USA, forklarer baggrunden for de lovende resultater: »Onkogene fusionsgener bestående af EML4 og ALK er til stede hos ca. 2-7% af alle tilfælde af ikkesmåcellede lungecancere, og det nyudviklede crizotinib hæmmer den anaplastiske lymfom kinase (ALK)«.

Til studiet blev tumorprøver fra 1.500 patienter med NSCLC screenet med fluorescens in situ-hybridisering (FISH) for ALK-rearrangementer, og der blev identificeret 82 patienter med ALK-positiv sygdom. De fleste havde allerede fået behandling og blev inkluderet i et udvidet kohortestudie, efter at man i et fase 1-studie havde etableret, at den anbefalede dosis var 250 mg givet oralt to gange dagligt i 28-dages serier.

Patienter med ALK-rearrangementer var yngre end de, der ikke havde rearrangementerne. Desuden havde de fleste ingen eller lille rygeanamnese og havde et adenokarcinom. Ved en gennemsnitlig behandlingsvarighed på 6,4 måneder var der et overordnet respons hos 57% af patienterne. Af de 82 af patienter havde 46 havde et konfirmeret partielt respons, en havde et komplet respons, og 27 havde stabil sygdom.

Ved studieslut var 77% fortsat i crizotinibbehandling og den estimerede sandsynlighed for seksmåneders progressionsfri overlevelse var 72%. Der sås milde gastrointestinale bivirkninger.

Olfred Hansen, Onkologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, kommenterer:

»For en lille gruppe af patienter med NSCLC er der nu på rekordtid udviklet en medicinsk behandling, tyrosinkinasehæmmeren crizotinib, som både er uhyre virksom, nem at administrere, og som tåles godt. Hertil kommer, at det er simpelt at bestemme, hvilke patienter der kan forventes at have gavn af behandlingen, og stoffet vil formentlig kunne tilbydes også danske patienter inden for en relativ kort tidshorisont«.

Kwak EL, Bang Y-J, Camidge R et al. Anaplastic lymphoma kinase inhibition in non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2010;363:1693-703.

Folinsyre hindrer neuralrørsdefekter

> Cochrane Database Syst Rev

WHO anbefaler et perikonceptionelt folinsyretilskud på 400 mikrogram dagligt til forebyggelse af neuralrørsdefekter hos børn. Effektiviteten og sikkerheden af dette undersøges i et nyligt Cochrane-review, hvor der kunne inkluderes fem randomiserede eller kvasirandomiserede studier med i alt 6.105 kvinder. Af disse havde 1.949 haft tidligere graviditeter med udvikling af neuralrørsdefekter, og 4.156 havde ikke.

Der sås en konsistent beskyttende effekt af dagligt folinsyretilskud (alene eller sammen med andre vitaminer eller mineraler) sammenlignet med ingen intervention/placebo eller andre vitaminer og mineraler (risk ratio (RR): 0,28; 95% konfidensinterval: 0,15-0,52). Der var en signifikant beskyttende effekt over for gentagelse (RR: 0,32), men der sås ikke en signifikant effekt på forebyggelse af andre misdannelser såsom læbeganespalte, kongenit hjertesygdom eller aborter. Der var ingen bivirkninger på kort sigt.

De-Regil LM, Fernández-Gaxiola AC, Dowswell T et al. Effects and safety of periconceptional folate supplementation for preventing birth defects. Cochrane Database Syst Rev 2010:10:CD007950.

Moderat evidens for om fysioterapi virker på forstuvede ankler

> BMJ

Ved forstuvede ankler kan superviserede øvelser samtidig med konventionel behandling give hurtigere fremgang og hurtigere genoptagelse af sport. »Behandling af forstuvede ankler gøres meget forskelligt, hvilket også afspejles i stor diversitet i studierne undersøgt i det systematiske review«, skriver Rogier M. van Rijn fra University Medical Center, Rotterdam, Holland, og angiver at en del af studierne har begrænset evidens og er påvirket af bias.

Forfatterne har i review'et fra British Medical Journal inkluderet 11 studier, der var enten randomiserede/kvasirandomiserede, kontrollerede eller kliniske studier. Interventionen mod akut lateral ligament ankelforstuvning var almindelig behandling alene eller kombineret med superviserede øvelser. Opfølgning var enten på kort sigt (< to uger), intermediær eller på lang sigt (> tre måneder). Vanlig behandling bestod af enten ingen behandling, behandling med is, partiel eller komplet immobilisering, hjemmeøvelser, instruktioner til tidlig ankelmobilisering eller en kombination.

Der var begrænset til moderat evidens for, at supplement af superviserede øvelser ved fysioterapeut til almindelig behandling gav hurtigere bedring og tilbagevenden til sport på kort sigt. Data blev vurderet separat for, om der var en indvirkning på smerte, instabilitet, funktion, ny forstuvning og tilbagevenden til arbejde, og for ingen af disse parametre kunne der påvises en effekt.

Jes Bruun Lauritzen, Ortopædkirurgisk Afdeling, Bispebjerg Hospital, kommenterer: »I review'et anføres korrekt, at kirurgi og immobilisation er kontraindiceret ved lateral ankelforstuvning, som forekommer med en årlig incidens på ca. 300.000 tilfælde. Superviseret fysioterapeutisk terapi viser et mønster med effekt særligt for idrætsaktive personer, hvilket svarer til daglig praksis. De allerfleste patienter tilbydes instruktion og træningsfolder til selvtræning som en fornuftig guldstandard«.

Van Rijn RM, Van Ochten J, Luijsterburg PA et al. Effectiveness of additional supervised exercises compared with conventional treatment alone in patients with acute lateral ankle sprains: systematic review. BMJ 2010;341:c5688.

Montelukast øger peak flow ved akut astma

> Thorax

For patienter med akutte astmaeksacerbationer vil tilføjelse af oral montelukast give et let øget peak flow. Dette viser et studie, der er publiceret early online i Thorax og er udført, selv om leukotrien-receptorantagonisten montelukast (Singulair) ellers primært er etableret som led i behandlingen af kronisk astma.

»Konsekvensen af tilføjelse af montelukast til akut astmabehandling kunne være, at patienter tidligere kan udskrives, idet flere anvender et kriterium om at patienter skal have et peak flow over 80% af deres bedste for at kunne komme hjem«, skriver forfatterne fra Norfolk & Norwich University Hospital, England.

Til vurdering af leukotrien-receptorantagonisters plads i den akutte behandling af astma har forfatterne undersøgt 87 voksne med akut astma med behov for indlæggelse. De blev randomiseret til enten 10 mg montelukast eller placebo ved indlæggelsen og hver aften derefter i fire uger, hvor 73 af dem blev set ambulant. Montelukast blev for alle patienter lagt oven i vanlig astmabehandling med oral prednisolon samt inhaleret salbutamol og ipratropium. Patienter i behandling med montelukast havde ved forsøgsstart et gennemsnitligt peak ekspiratorisk flow (PEF) på 227,6 l/min ( 56,9), mens patienter i placebogruppen havde et PEF på 240,3 l/min (99,8).

Dagen efter indlæggelse var peak flow ved montelukast signifikant højere end i kontrolgr uppen (gennemsnitlig forskel 57,4 l/min; 95% konfidensinterval 1,15-113,6 l/min). Ved udskrivelse var peak flow-forskellen mellem grupperne faldet til 41,6 l/min, hvilket ikke var signifikant (p = 0,064).

Lars Peter Nielsen, Klinisk Farmakologisk afdeling, Århus, kommenterer: »Undersøgelsens resultater er på linje med de relativt få øvrige undersøgelser, der foreligger om anvendelse af leukotrienantagonister ved akut svær astma hos voksne. Hverken i denne eller i andre undersøgelser har man været i stand til at vise, at behandlingen påvirker øvrige relevante parametre, herunder indlæggelsesvarighed. Undersøgelsen bør derfor ikke give anledning til at ændre generelle retningslinjer for behandling af akut svær astma hos voksne«.

Ramsay CF, Pearson D, Mildenhall S et al. Oral montelucast in acute asthma exacerbations: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Thorax 2010; doi:10.1136/thx.2010.135038.