Medicinske nyheder

Flerstof antibiotisk behandling øger overlevelsen ved septisk shock

> Crit Care Med

Tidligt iværksat antibiotisk behandling med to antibiotika frem for et giver nedsat mortalitet hos patienter med bakterielt udløst septisk shock. »Og ud fra studiets design kan vi afvise, at den positive effekt kan tilskrives større sikkerhed for dækkende behandling, når der indgår mere end et antibiotikum« skriver førsteforfatter Anand Kumar fra St. Boniface Hospital, Winnipeg, Canada. De fortsætter: »Vi mener, at effekten mest sandsynligt skyldes en hurtigere elimination af mikroorganismerne, men måske også en immunmodulerende effekt eller mindre risiko for, at der fremkommer en resistent superinfektion«.

Baggrunden for studiet fra Critical Care Medicine er, at flere observationelle studier har fundet en bonuseffekt af kombinationsbehandling, mens metaanalyser af randomiserede kliniske forsøg ikke har givet holdepunkt herfor. Internationale guidelines anbefaler derfor kun kombinationsbehandling, hvis der er mistanke om resistente patogener.

Studiet er et retrospektivt, multicenter-kohortestudie, hvor den antibiotiske behandling blev vurderet ud fra aktiviteten in vitro over for det isolerede patogen; kombinationsbehandling bestod af mindst to antibiotika af forskellig klasse og med forskellig virkningsmekanisme. Ud fra i alt 4.662 inkluderede patienter med dyrkningspositivt bakterielt septisk shock blev der dannet 1.223 matchede par behandlet med henholdsvis kombinations- og monoterapi. Alle patienter skulle opfylde specifikke anerkendte kriterier for septisk shock. Eksklusionskriterier var manglende positiv dyrkning eller anaerobe/atypiske patogener. Da kombinationsbehandling ikke blev ordineret tilfældigt, blev en tilbøjelighedsanalyse udført for at tage højde for konfoundere og selektionsbias.

Kombinationsbehandling var associeret med en nedsat mortalitet opgjort efter 28 dage, idet mortaliteten her var 29,0%, mens den var 36,3% ved monoterapi (hazard ratio: 0,77; p = 0,0002). Effekten sås både ved grampositive og gramnegative infektioner, men var kun til stede for kombinationer af -laktam-antibiotika (eller vancomycin) med aminoglykosider, fluoroquinoloner eller makrolider/clindamycin.

Ved kombinationsbehandling var der mindre behov for respiratorbehandling og inotropibehandling. Forskel i mortalitet var mindre, når der var forsinkelse mellem start af det første og det andet antibiotikum.

Henrik C. Schønheyder, Klinisk Mikrobiologisk afdeling, Århus Universitetshospital, Aalborg Sygehus, kommenterer: »I Danmark er der tradition for kombinationsbehandling, men der har været en del kritik i de seneste år på baggrund af de nævnte metaanalyser. Disse bygger på randomiserede kliniske studier gennemgående med lav dødelighed. Forskellen i sygdomsgrad er den sandsynlige forklaring på, at dette nye observationelle studie viser klare fordele ved kombinationsbehandling; dette er vigtig viden for behandlingen både af patienter med svær sepsis og septisk shock«.

Kumar A, Zarychanski R, Light B et al. Early combination antibiotic therapy yields improved survival compared with monotherapy in septic shock: A propensity-matched analysis. Crit Care Med 2010;38:1773-85.

Neonatalt D-vitamin-niveau bidrager til risiko for skizofreni

> Arch Gen Psychiatry

Både lav og høj koncentration af neonatalt D-vitamin er associeret med forøget risiko for skizofreni, indikerende at D-vitamin har indvirkning på cerebral udvikling og senere mental sundhed.

Det neonatale niveau af D-vitamin blev undersøgt i et case-kontrol-studie hos en populationsbaseret kohorte med 424 personer med skizofreni og 424 individuelt matchede for køn og fødselsdato. Koncentrationen af 25 hydroxyvitamin D3 (25[OH]D3) blev undersøgt ud fra neonatale indtørrede blodprøver og inddelt i kvintiler.

Der sås højest risiko for neonatale der fik målt 25[OH]D3 i den laveste og den højeste kvintil. At der ved lavt D-vitamin er øget risiko for skizofreni, var der tidligere epidemiologiske studier, der havde tydet på, men det var uventet, at også de i den højeste kvintil havde en forøget skizofreni risiko.

McGrath JJ, Eyles DW, Pedersen CB et al. Neonatal vitamin D status and risk of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2010;67:889-94.

Der ses blivende lungesymptomer hos fiskere eksponeret for olieudslip

> Ann Int Med

I 2002 kom der fra olietankeren Prestige et olieudslip på mere end 67.000 t olie, hvilket gav en kraftig forurening på kysten af Nordspanien. Fiskere, der deltog i oprydningsarbejdet, havde to år efter persisterende respiratoriske symptomer, kromosomændringer og forhøjede markører for luftvejsskade i udåndingsluften, viser et studie publiceret early online i Annals of Internal Medicine.

For at undersøge følgevirkninger efter eksponering for olieudslippet har Gema Rodriguez-Trigo et al fra Complexo Hospitalario Universitario A Coruña, Spanien, undersøgt lokale fiskere, der havde deltaget i oprydningen i mindst 15 dage (n = 501) sammenlignet med ikkeeksponerede lokale fiskere (n = 177).

Eksponerede fiskere havde en øget risiko for symptomer fra de nedre luftveje (risikoforskel: 8,0). Lungefunktionen var ikke signifikant forskellig mellem de to grupper.

Blandt de eksponerede var der en højere koncentration af ekshaleret 8-isoprostan, endothelial growth factor og basic fibroblast growth factor, markører for pulmonal oksidativ stress. Der sås desuden en højere andel, der havde strukturelle kromosomændringer i analyserede cirkulerende lymfocytter (risikoforskel: 27,4). Disse faktorer blev undersøgt på en subgruppe af eksponerede ikkerygere uden cancerdisposition og med kendt fertilitet.

Steffen Loft, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet, kommenterer: »Det er overraskende, at en midlertidig eksponering for bunkerolie kan være associeret med tegn på inflammation og oksidativt stress i nedre luftveje og kromosomskader i lymfocytter to år efter. Den fundne type af kromosomskader er i andre sammenhænge vist at være associeret med øget cancerrisiko. Resultaterne må give anledning til overvejelse af sikkerheden ved håndtering af bunkerolie, særligt ved mulige fremtidige udslip, hvor beskyttelse af oprydningsmandskab må være påkrævet«.

Rodriguez-Trigo G, Zock J-P, Pozo-Rodriguez F et al. Health changes in fishermen 2 years after clean-up of the Prestige oil spill. Ann Int Med 2010; 0003-4819-153-8-201010190-00279.

Lavdosis-aspirin beskytter mod kolorektalcancer

> Gut

Ved behandling med aspirin 75 mg/dag opnås der en ~30% lavere risiko for udvikling af kolorektalcancer. Højere doser giver ikke en større effekt. Associationen ses efter fem års aspirinindtag og ses ikke kun for højrisikopatienter, men også i almenbefolkningen.

»Vi finder dog ikke, at anvendelse af aspirin forud for en kolorektalcancerdiagnose medfører en påvirkning af overlevelse«, skriver forfatterne fra University of Edinburgh og Western General Hospital, Edinburgh i et studie publiceret early online i Gut.

I det populationsbaserede case-kontrol-studie indgår 2.279 cases og 2.907 kontrolpersoner, der var tilfældigt udvalgte og matchet for alder, køn og bopæl. Deltagerne udfyldte spørgeskemaer, der omhandlede kost og livsstil, og deres indtag af NSAID blev kat egoriseret som lavdosis-aspirin (75 mg), ikke-aspirin NSAID og alle slags NSAID. Deltagerne skulle indtage præparaterne i mindst fire dage pr. uge i mindst en måned.

Der var i alt 354 cases (15,5%), der var i behandling med lavdosis-aspirin sammenlignet med 18,1% af kontrolpersonerne. Lavdosis-aspirin var associeret med en nedsat kolorektalcancerrisiko (oddsratio (OR): 0,78; 95% konfidensinterval (KI): 0,65-0,92). Sammenhængen var allerede til stede efter indtagelse af aspirin i et år, men blev mere udtalt med længere varighed af anvendelsen (p for trend = 0,004).

Ikke-aspirin NSAID og alle NSAID-præparater var også associeret med en nedsat kolorektalcancerrisiko. Der kunne ikke påvises en effekt på overordnet mortalitet (hazard ratio(HR): 1,11; 95% KI: 0,94-1,33) eller kolorektalcancerspecifik overlevelse (HR: 1,01; 95% KI: 0,83-1,23).

Claus P. Hovendal, Kirurgisk Afdeling A, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Det fremgår af de Nationale retningslinjer (www.dmcg.dk) for behandling af kolorektal cancer: 'Acetylsalicylsyre har i stort set alle undersøgelser vist at være forbundet med reduceret risiko for KRC samt medføre regression af adenomer'. Når det ikke anbefales, skyldes det kardiovaskulære og gastrointestinale bivirkninger. På www.cardio.dk derimod anbefales 'ASA 75 mg 1 - bør gives livslangt til alle patienter med iskæmisk hjertesygdom med mindre kontraindiceret.' - Min konklusionen er, at man skal individualisere behandlingen«.

Din FVN, Theodoratou E, Farrington SM, et al. Effect of aspirin and NSAID on risk and survival from colorectal cancer. Gut 2010: 10.1136/gut.2009.203000.