Medicinske nyheder

Konservativ antibiotisk behandling til kritisk syge forværrer ikke mortalitet

> Lancet Infect Dis

Når der mistænkes infektion på et kirurgisk intensivafsnit, forværres prognosen ikke ved afventen på dyrkningssvar. Forfatterne bag nærværende studie anfører, at læger har anset antibiotisk behandling for at være relativt risikofrit, hvorfor udbredt behandling på lav tærskel har givet resistensproblemer.

»Patienter, der fik en aggressiv og ikkeafventende behandlingsprotokol, fik påbegyndt behandlingen hurtigere, fik længere antibiotisk behandling og havde signifikant lavere overlevelse«, konkluderer Tjasa Hranjec et al fra University of Virginia, USA.

Studiet er et toårigt kvasieksperimentelt før-og-efter observationelt kohortestudie af indlagte på kirurgisk intensivtafsnit. I første år blev der behandlet aggressivt: ved klinisk infektionsmistanke blev dyrkning taget og antibiotikabehandling påbegyndt (762 patienter, heraf 101 med erhvervet infektion). I andet år blev antibiotikabehandling først påbegyndt, når dyrkning bekræftede infektion, på nær ved infektion i operationsfeltet, hvor behandling blev påbegyndt straks (721 patienter; 100 erhvervede infektioner).

Mortalitet overordnet var lavere i den konservativt behandlede gruppe (13/100 vs. 27/101; p = 0,015), der blev oftere påbegyndt passende behandling i forhold til resistensmønster (74% vs. 62%; p = 0,0095), og der blev behandlet i kortere tid (12,5 dage vs. 17,7 dage; p = 0,008).

Mortalitet i den aggressive behandlingsgruppe var 2,5 gange øget efter justering for alder, køn, traume, kronisk tilstand og infektionssted (95% konfidens-interval 1,5-4,0).

Henrik C. Schønheyder, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aalborg sygehus, kommenterer: »Der har i de senere år været fokus på urgency i den antibiotiske behandling af intensivpatienter med infektion uden plads til nuancer. Dette amerikanske studie peger på en vigtig patientgruppe, hvor målrettet behandling ser ud til at være mere kritisk end tidlig behandling; det er sandsynligvis forekomsten af multiresistente mikroorganismer, som spiller en afgørende rolle«.

Hranjec T, Rosenberger LH, Swenson B et al. Aggressive versus conservative initiation of antimicrobial treatment in critically ill surgical patients with suspected intensive-care-unit-aquired infection. Lancet Infect Dis 2012;12:774-80.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22951600.

Laktat er en god prognostisk markør til patienter med traumer

> Anesthesiology

Laktat og laktat-clearance påvises at være en vigtig og uafhængig prognostisk variabel som markør for hypoperfusion, der ifølge forfatterne bag studiet, Marie-Alix Régnier et al fra Centre Hospitalo-Universitaire Pitié-Salpêtriére, Paris, Frankrig, bør inkorporeres i fremtidige beslutningsskemaer til traumepatienter.

I det prospektive observationelle kohortestudie indgik 586 traumepatienter fra et akademisk traumecenter. Gennemsnitlig alder var 38 år 16 år. Der var 84%, der havde fået stumpe traumer og 16% penetrerende traumer. Mortaliteten var 13%. Ved indlæggelse og to og fire timer senere blev laktat i blodet målt og laktat-clearance beregnet (forholdet mellem aktuel laktat og laktat ved indlæggelse over tid).

Laktat ved indlæggelsen var forhøjet for 56% af patienterne. Der var øget mortalitet med øget laktat, mens der var øget mortalitet med øget laktat-clearance målt efter to timer, indtil et loft blev nået, og derefter sås der ikke yderligere forøgelse. Lactat-clearance gav yderligere prædiktiv information til den initielle blodlaktat og til triage-scoring.

Der foreslås en kategorisk tilgang baseret på, om laktat-clearance falder med = 20%/t, i stedet for hvad laktat er som udgangspunkt.

Jacob Steinmetz, Anæstesi- og Operationsklinikken, Rigshospitalet, samt Københavns Universitet, kommenterer: »Undersøgelsen bekræfter, at laktat er en vigtig biomarkør hos traumepatienter, og laktatkoncentration bør fortsat inddrages i beslutningsalgoritmen de første timer efter tilskadekomst«.

Régnier M-A, Raux M, Le Manach Y et al. Prognostic significance of blood lactate and lactate clearance in trauma patients. Anesthesiology 2012;117:1276-88.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23168430.

Snyd - og hvornår man underskriver en formular

> PNAS

»Baseret på både laboratorie- og feltstudier kan vi vise, at ved at underskrive et dokument før man udfylder det - i modsætning til efter - mindskes snyd«, finder Lisa L. Shu et al fra Northwestern University, Evanston, USA, der har analyseret den letimplementerbare metode til at mindske uærlighed.

Studiet er opdelt i tre eksperimenter. Første og andet delstudie var med hhv. 101 og 60 universitetetstuderende og -ansatte, der deltog i et forsøg, hvor de skulle lave matematikopgaver. Kompensation for deltagelse blev beregnet ud fra, hvor mange opgaver de løste og oplyst indkomst og kørselsafstand. Erklæringen skulle enten underskrives før, efter eller slet ikke. Blandt dem, der underskrev hhv. først, efter og slet ikke, var der 37%, 79% og 64%, der snød. Deltagerne angav færre kørselsomkostninger, når de underskrev først (USD 5,27) sammenlignet med underskrift til sidst (USD 9,62) og slet ikke (USD 8,45).

Forsøg tre var med kunder i et forsikringsselskab, der skulle oplyse deres kørselsafstand til en ny forsikring, idet mindre kørsel i bilen gav lavere police. De blev randomiseret til enten en formular, der skulle underskrives foroven eller forneden. I alt 13.488 formularer blev sammenlignet med, hvad ejerne tidligere havde oplyst. De, der underskrev øverst, angav en højere kørsel (26.098,4 mil), end dem, der underskrev til nederst (23.670,6 mil).

Guido Makranski, Institut for Psykologi, Syddansk Universitet, kommenterer: »Set over mange discipliner er der omkring 30% af spørgeskemarespondenter, der snyder, når de kan opnå et favorabelt resultat. En respondent har tre mål: troværdighed, ærlighed og resultatorientering. En underskrift i starten af dokumentet styrker det mål at være troværdig. Efter min viden er der ikke forskning i danske forhold, men jeg antager, at snyd her er sjældnere, da Danmark er et samfund, hvor de fleste har det, de har brug for, hvilket mindsker en respondents behov for et favorabelt resultat. Danmark er endvidere et af de lande i verden, hvor der er mindst korruption, så der er en kulturel forventning om, at man skal være ærlig«.

Shu LL, Mazar N, Gino F et al. Signing at the beginning makes ethics salient and decreases dishonest self-reports in comparison to signing at the end. PNAS 2012;109;38:15197-200.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22927408.

Statiner og nedsat cancerrelateret mortalitet

> N Engl J Med

Blandt tidligere cancerpatienter er der en nedsat cancerrelateret mortalitet ved statinbehandling påbegyndt før cancerdiagnosen. Baggrunden for associationen betegnes af førsteforfatter Sune F. Nielsen et al fra Klinisk Biokemisk Afdeling, Herlev Hospital at være, at statiner nedsætter tilgængeligt kolesterol, og at dette kan hindre den cellulære proliferation, der er nødvendig for cancervækst og metastasering.

For det samlede antal danske patienter over 40 år, der havde fået en cancerdiagnose i perioden 1995-2007, var der 18.721, som havde været i regelmæssig statinbehandling, og 277.204, som aldrig havde været i stati nbehandling. Behandling blev vurderet ud fra udskrevet medicin, og definitorisk var man i regelmæssig statinbehandling, hvis der var udskrevet medicin fra 6 til 24 måneder før cancerdiagnose.

Død af enhver årsag blev nedsat med en hazard ratio (HR) på 0,85 for statinbehandlede sammenlignet med aldrigstatinbehandlede (95% konfidens-interval (KI): 0,83-0,87). For cancerrelateret død var tallene på samme niveau (HR 0,85; 95% KI: 0,82-0,87).

Der var også en sammenhæng med mortalitet afhængig af dosis. Ved en formodet gennemsnitlig dosis pr. dag på 0,01-0,75 var den justerede HR for død af enhver årsag 0,82. For en dosis på 0,76-1,50 var mortaliteten 0,87 og også 0,87 for en dosis over 1,50 definerede daglige doser pr. dag. For cancerrelateret mortalitet var HR hhv. 0,83, 0,87 og 0,87.

Den nedsatte cancerrelaterede mortalitet blandt statinbehandlede sammenlignet med blandt ikkestatinbehandlede sås for hver af 13 undersøgte cancerformer, hvor HR varierede mellem f.eks. 0,64 for cervixcancer (95% KI: 0,46-0,88) til 0,89 for pancreascancer (95% KI: 0,81-0,98).

Mogens Lytken Larsen, Kardiologisk Afdeling, Odense Universitetshospital: »Betragter denne undersøgelse som meget spændende, da den understøtter en mangeårig kendt teori om, at kræftceller i vækst kræver kolesterol. Det er imidlertid nødvendigt, at man gennemfører kontrollerede, prospektive undersøgelser før man kan afgøre den kliniske betydning«.

Nielsen SF, Nordestgaard BG & Bojesen SE. Statin use and reduced cancer-related mortality. N Engl J Med 2012;367:1792-802.