Melanonykia

Melanonykia er en tilstand, der er karakteriseret ved melaninpigment i neglen. Det ses typisk som en brun eller sort stribe gennem hele neglens længde fra neglematrix og distalt til neglens frie kant, såkaldt longitudinel melanonykia (LM). Figur 1A viser den normale negleenhedens anatomi. I den normale negleenhed findes der en væsentligt højere densitet af melanocytter i neglematrix end i neglelejet [1, 2]. Stimulering af melanocytter medfører en øget mængde melanin i neglematrix, og det inkorporeres i neglen i takt med, at denne vokser ud. Herved dannes et længdegående bånd af melanin i hele neglens længde. LM ses ved benign melanocythyperplasi i neglematrix (ungvalt nævus, lentigo), melanocytaktivering ved lokal eller generel hypermelanosis (infektioner, traumer, medicin) og ved malign proliferation (subungvalt melanom) [3]. Prævalensen for LM er hos kaukasider 1-2%, men det ses hyppigere hos personer med mørkere hudtyper [4, 5]. LM er ligeligt fordelt mellem kønnene [6] med en stigende prævalens med alderen [5]. Tabel 1 viser de mest almindelige årsager til LM og de hyppigste ikkemelanocytære misfarvninger, der kan ligne LM. Generelt set vil mørke misfarvninger, der er opstået i neglelejet eller distalt i neglen, ikke stamme fra melanin [7], selvom der findes beskrevne tilfælde [11]. Ikkemelanocytære misfarvninger kan dog fortsat give differentialdiagnostiske udfordringer i forhold til ungvalt melanom.

KLINIK

Almindeligvis har patienter med LM ingen symptomer. I udredningen af LM indgår en grundig anamnese og objektiv undersøgelse inklusive dermatoskopi. Anamnestisk bør der fokuseres på varigheden og udviklingen af misfarvningen i neglen, tidligere eller igangværende sygdomme, medicinbrug, tidligere traumer af neglen (inkl. neglebidning) og tidligere infektioner i området. I lighed med de kutane melanocytære element er der udviklet en ABC-regel til klinisk vurdering og dermatoskopi af LM [12] (Tabel 2). Der er ikke konsensus om, hvordan ABC-reglen skal bruges, men den giver et overblik over de forhold, der er associeret med malignitet. Ved den objektive undersøgelse noteres hudtypen (etnicitet) og lokalisationen af LM (hvilke finger-/tånegle er afficeret) samt eventuel periungval pigmentering (Hutchinsons tegn) og negledystrofi. Selve negleforandringen vurderes makroskopisk, hvor bredde og farve af de pigmenterede bånd (og variation heraf) beskrives. Grundlæggende vurderes det, om misfarvningen er af melanocytær eller nonmelanocytær oprindelse. Førstnævnte kan som tidligere nævnt være udtryk for subungvalt melanom, mens sidstnævnte typisk ses ved ungvale hæmatomer eller onykomykoser. Dermatoskopi kan i mange tilfælde være værdifuld og bidrage diagnostisk, da den muliggør skelnen mellem de melanocytære og nonmelanocytære misfarvninger. Metoden kræver erfaring, men kan medvirke til reducering af antallet af unødvendige biopsier. Dermoskopisk vurderes baggrundsfarven i LM samt regelmæssighed i farve, bredde og afstand mellem de linjer, der udgør båndet. Grå eller sort farve i kombination med brun pigmentering, irregulære parallelle bånd i neglens retning og granulær pigmentering er suspekt for melanom [13]. Ved dermatoskopi af den periungvale hud kan periungval pigmentering ses, før den bliver makroskopisk synlig (mikroskopisk Hutchinsons tegn). I de tilfælde, hvor der vælges en ekspekterende holdning, ses patienten til fornyet klinisk kontrol efter 2-3 mdr. Her kan ridsning af neglen (for at følge dens vækst i forhold til elementet) og kliniske fotos være meget anvendelige. En endelig diagnose kræver en biopsi af det melanocytære element. Ved LM skal biopsien således indeholde den del af neglematrix, der svarer til neglemisfarvningen. Da neglematrix skades ved biopsi er der en betydelig risiko for vedvarende negledystrofi. Tærsklen for biopsi af LM med ukendt genese bør dog være meget lav, især hvis det kun omfatter én negl og er bredere end 3 mm med brunlige og sorte nuancer. Det samme gælder, hvis LM kun omfatter én negl hos personer med lys hudtype, eller der er oplagte tegn til malignitet såsom periungval pigmentering, ulceration eller negledystrofi [14]. Hos børn, hvor malign genese er ekstremt sjælden, bør konsekvenserne af kirurgi nøje overvejes før biopsitagning, hvis der ikke er oplagte tegn til malignitet [15].

SUBUNGVALT MELANOM

Subungvale melanomer er sjældne og ses typisk hos ældre patienter [16]. De udgør 0,7-3,5% af samtlige melanomer [16, 17]. Oftest er der tale om akralt lentiginøst malignt melanom (ALM), men nodulære, superficielt spredende og desmoplastiske melanomer forekommer også [18]. Til forskel fra andre melanomsubtyper er ALM karakteriseret ved en stabil incidens, uafhængigt af hudtype og etnicitet [19, 20]. Mekanismen bag udvikling af subungvale melanomer er oftest ukendt, og modsat kutane melanomer ses mutationer som følge af ultraviolet stråling kun i ca. 10% af de subungvale melanomer [21]. Subungvalt melanom afficerer hyppigst neglene på den dominante side, henholdsvis: første finger, første tå, anden og tredje finger. Det er derfor foreslået, at gentagne (mikro-) traumer kan spille en rolle i udviklingen af subungvalt melanom [20]. Subungvalt melanom ses sædvanligvis som LM med flere farver, typisk variationer af brun, sort og blågrå. Oftest har den en bredde på > 5 mm og består af flere smallere bånd med uregelmæssige bredder og afstande og med uskarpe afgrænsninger [29, 22]. Som tumoren vokser, bliver båndet bredere, og ved hurtig vækst kan det ses som et kegleformet bånd der er bredest proksimalt. I mere fremskredne stadier kan tumoren brede sig ud over neglefolderne (Hutchinsons tegn) eller lede til negledystrofi, negledestruktion, ulceration og blødning (Figur 1D, E og F). Op mod 25% af de subungvale melanomer er amelanotiske, hvor neglen er uden pigment. I stedet ses der ofte en rødlig misfarvning. I disse tilfælde forsinkes diagnosen ofte betydeligt. Subungvale melanomer diagnosticeres generelt på et senere stadie end kutane melanomer, dels gør neglens langsomme vækst, at det tager tid, før LM bliver synlig, og dels ses der en medianforsinkelse på ni måneder fra symptom til korrekt diagnose [16, 18]. Den sene diagnostik gør, at der ved subungvale melanomer overordnet set er en relativt dårlig overlevelse, selvom prognosen ikke adskiller sig signifikant fra prognosen ved kutane melanomer i samme tumorstadie [8, 18, 19]. Prognosen ved subungvale melanomer er derfor god ved radikal behandling på et tidligt stadie, mens femårsoverlevelsen falder drastisk med øget tumortykkelse og ulceration [16, 19]. Behandlingen er primært kirurgisk med amputation alternativt excision i minimum 1-2 cm afstand, med eller uden sentinel node-biopsi, alt afhængigt af primærtumorens karakteristika.

VIGTIGSTE DIFFERENTIALDIAGNOSER

Subungvalt hæmatom

Subungvale hæmatomer er i reglen opstået akut. Anamnestisk vil der ofte have været et traume eller en fysisk aktivitet med tryk på neglen. Misfarvningen af neglen er rød til brun til sort-violet, og afgrænsningen er uregelmæssig, sjældent båndformet (Figur 1G).
I nogle tilfælde kan der ses omkringliggende bloddråber i neglen. Ved dermoskopi kan man visualisere ovennævnte forandringer tydeligere (Figur 1H). Som neglen vokser, vil hæmatomet følge med distalt, og en ny, normal negl vil vokse frem. I nogle tilfælde ses en transversel fure i neglen proksimalt for hæmatomet som et udtryk for påvirkning af neglematrix i forbindelse med det udløsende traume [7] (Figur 2A). Blødninger kan som tidligere nævnt ses pga. en ulcererende tumor, hvilket bør indgå i de differentialdiagnostiske overvejelser. For at sikre, at misfarvningen vokser ud sammen med neglen, kan neglen ridses og patienten følges med klinisk kontrol. Ved tvivl om diagnosen bør der tages biopsi.

Onykomykose og bakteriel infektion

Onykomykose er en svampeinfektion i neglen. I langt de fleste tilfælde er infektionen forårsaget af en dermatofyt. Infektionen starter typisk distalt eller lateralt i den frie neglerand og breder sig proksimalt. Der ses en gulgrøn til sort misfarvning af neglen, hvilket til forveksling kan minde om misfarvningen ved LM (Figur 2B og 2C). En eller flere negle kan indgå, og hyppigst
er første tånegl afficeret. Oftest ses misfarvning i kombination med onykolyse (løsning af neglen fra neglelejet). Bakteriel infektion eller superinfektion med Pseudomonas aeruginosa ses hyppigst hos personer, der har erhverv, hvor hænder eller fødder er udsatte for vand, sæbe og opløsningsmidler. Infektionen kan også ses sekundært til kronisk paronykion, onykolyse og mikrotraumer i neglefolden, særligt hos ældre patienter [23]. Negleinfektioner med P. aeruginosa giver en blågrøn misfarvning (Figur 2D). Der er ofte tale om en kronisk infektion, som er vanskeligt traktabel. Ved mistanke om negleinfektion med sort-grøn misfarvning bør der sendes repræsentative prøver til både mykologisk og bakteriel undersøgelse [23].

Etnisk melanonykia

Etnisk melanonykia er en melanocytaktivering, der hyppigt ses hos patienter med mørk hudfarve. Etnisk melanonykia giver 1-3 mm brede gråfarvede LM (Figur 2E). Det er en helt benign tilstand, der hyppigt ses på flere negle. Båndene bliver bredere og prævalensen stiger med alderen. Etnisk melanonykia ses således hos næsten alle afroamerikanere over 50 år [9, 12, 24]. Som ved ungvalt melanom ses der hyppigst afficering af neglene på første finger, første tå samt anden og tredje finger.

Benigne nævi

Et nævus i neglematrix kan være medfødt eller erhvervet. Oftest er der tale om et junktionalt nævus, hvilket er den mest almindelige årsag til LM hos børn [25]. I de fleste tilfælde ses et skarpt afgrænset, regelmæssigt brun-sort bånd, der i halvdelen af tilfældene har en bredde på > 3 mm [9] (Figur 2F, G og H). Hos en tredjedel ses pseudo-Hutchinsons tegn, der er illusionen af pigment i eponychium og egentlig stammer fra pigment i underliggende matrix og negl [9].

KONKLUSION

Melanonykia er en almindeligt forekommende tilstand, der kan være diagnostisk udfordrende. Oftest er den bagvedliggende årsag til melanomykia helt benign, men i sjældne tilfælde kan tilstanden skyldes et subungvalt malignt melanom. Det er derfor vigtigt at
undersøge alle neglemisfarvninger grundigt og systematisk. Erfaringsmæssigt mistolkes årsagen til misfarvninger i neglen ofte, hvilket forsinker korrekt behandling og kan medføre en dårligere prognose. Ved tvivl om malign ætiologi bør patienten således henvises til vurdering hos en specialist. Alvorlige tegn til malignitet som Hutchinsons tegn eller ulcererende tumor bør medføre en direkte henvisning til et kræftpakkeforløb for malignt melanom.

Korrespondance: Gustav Askaner. E-mail: gaskaner@gmail.com

Antaget: 10. oktober 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 10. december 2018

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk