Melkersson-Rosenthals syndrom behandlet med clofazimin

Melkersson-Rosenthals syndrom (MRS) er en triade bestående af facialisparese, lingua plicata og orofacial hævelse. Der kan ses mono- eller oligosymptomatiske former, og cheilitis granulomatosa opfattes ofte som en monosymptomatisk form af MRS. Histopatologisk ses der i de kroniske stadier nonkaseøse epiteloidcellegranulomer. Ætiologien er ukendt, og behandlingen er vanskelig. I få, ukontrollerede studier har man påvist effekt af bl.a. glukokortikoid og clofazimin. Vi forelægger en sygehistorie, hvor en 31-årig mand med komplet MRS responderende godt på clofaziminbehandling.

Melkersson-Rosenthals syndrom (MRS) er en sjælden sygdomsenhed, som består af triaden facialisparese, lingua plicata og kronisk orofacial hævelse. Der findes ingen sikker effektiv eller evidensbaseret behandling, men man har i mindre, ukontrollerede studier påvist effekt af bl.a. glukokortikoid og clofazimin. Vi præsenterer en sygehistorie, hvor en patient med komplet MRS responderede på clofaziminbehandling.

Sygehistorie

En 31-årig mand blev henvist til dermatologisk afdeling på mistanke om Quinckes ødem. Han havde kendt rinokonjunktivitis, astma og tidligere atopisk dermatitis. De seneste tre år havde han haft recidiverende tilfælde med smertefri hævelse i ansigtet af op til tre måneders varighed. Hævelserne optrådte uprovokerede, startede oftest periorbitalt (Figur 1A) og bredte sig til kinder, læber og tandkød. I perioder med ansigtshævelse havde han jævnligt migrænoid hovedpine. Få måneder inden første kontakt til dermatologisk afdeling havde han fået betamethasoninjektion hos egen læge mod rinokonjunktivitis. Den intramuskulære steroidinjektion havde også haft effekt på ansigtshævelsen, som var svundet midlertidigt. Ved en opfølgende kontrol efter tre måneder var der synligt ødem og palpabel konsistensøgning af huden under begge øjne og overlæben. Man bemærkede lingua plicata (Figur 1B). Ved uddybning af anamnesen kunne patienten oplyse, at han to år tidligere havde haft et tilfælde af højresidig facialisparese, som blev tolket som Borrelia-infektion (udredningen dog inkonklusiv) og behandlet med intravenøst givet penicillin. Facialisparesen remitterede herefter uden sequelae.

Parakliniske undersøgelser viste normale forhold ved blodprøvescreening, inklusive Borrelia-serologi (immunglobulin M (IgM) og immunglobulin G (IgG)) og komplement C1-esterase-inhibitor. En computertomografi (CT) af bihulerne viste normale forhold, og røntgen af thorax viste ingen patologiske forandringer. Der blev i forbindelse med hævelse af læbe og tandkød taget biopsi, der viste inflammation uden specifikke forandringer.

Patienten blev efter litteraturgennemgang sat i behandling med clofazimin 100 mg × 2 dagl. i ti dage, herefter 100 mg × 2 om ugen i seks måneder til seponering [1]. Ved denne behandling opnåedes komplet remission i 12 måneder. Han bemærkede desuden, at migrænetendensen ophørte. Det efterfølgende år havde han haft 2-3 episoder med optræk til hævelse i ansigtet, hvor han på eget initiativ tog clofazimin 100-200 mg dagl. i 2-3 dage, hvorefter symptomerne svandt.

Diskussion

I 1928 fandt den svenske neurolog Melkersson en sammenhæng mellem perifer facialisparese og ansigtsødem, og i 1931 beskrev neurologen Rosenthal lingua plicata hos disse patienter. I 1949 fik triaden navnet Melkersson-Rosenthals syndrom [2].

Syndromet kan være svært at diagnosticere, idet der som oftest er tale om mono- eller oligosymptomatiske former. Cheilitis granulomatosa opfattes af de fleste forfattere som en monosymptomatisk form af MRS [2]. Ansigtsødemet er oftest lokaliseret til læberne, men kan omfatte kinderne, panden, mundslimhinderne, tandkødet eller - som hos denne patient - øjenomgivelserne. I begyndelsen vil ødemet oftest forekomme intermitterende og kortvarigt, men efterhånden bliver ansigtshævelserne permanente [2]. Dette kan være forklaringen på, at tilstanden initialt kan tolkes som Quinckes ødem. Mindre kendt er ekstrakutane manifestationer som øget svedsekretion, ændret smagssans, tåreflåd eller migræne [2].

Histopatologisk ses der i tidlige stadier perivaskulære inflammatoriske infiltrater med eller uden granulomdannelse. I kroniske stadier findes nonkaseøse epiteloidcellegranulomer, som ikke kan skelnes histologisk fra de granulomer, man ser ved eksempelvis sarkoidose eller Crohns sygdom [2, 3]. En evt. sammenhæng mellem sarkoidose, mb. Crohn og MRS/ cheilitis granulomatosa diskuteres fortsat, og fraværet af en kausal årsag til sygdommene vanskeliggør en afklaring. Ved manglende tarmsymptomer og/eller biokemiske tegn på inflammation er der hos patienter med komplet eller inkomplet MRS ikke indikation for at udrede for inflammatorisk tarmsygdom [4].

Da ætiologien er ukendt, er behandlingen af MRS symptomatisk. Behandlingen skal institueres så tidligt som muligt og helst mens ansigtshævelserne endnu er intermitterende. Forslag til mange behandlingstiltag har været fremsat i litteraturen, men de fleste er kun nævnt i kasuistiske meddelelser. Steroidbehandling har vist sig at være effektiv, evt. som intralæsionelle injektioner [2, 3]. I denne sygehistorie var intralæsionel steroidinjektion dog ikke ønskelig pga. hævelsens periorbitale lokalisation, og længerevarende systemisk behandling var ikke attraktiv grundet sygdommens kroniske forløb. Clofazimin har i flere mindre, ukontrollerede studier vist god effekt på orofaciale ødemer som led i MRS [1, 3, 5]. Clofazimin er et antimikrobielt og antiinflammatorisk præparat, som tidligere har været anvendt til behandling af lepra. Det er et relativt uskadeligt stof, når det anvendes i lav dosering og i korte kure. Hyppigste bivirkning er rødbrun pigmentering af huden, hvilket accentueres ved sollys. Bivirkningen er dosisafhængig og reversibel ved seponering [1, 3, 5]. Lægemidlet er ikke indregistreret i Danmark, men kan anvendes efter individuel udleveringstilladelse.

Vores patient opnåede komplet remission i 12 måneder efter behandling med clofazimin, og vi mener derfor, at lægemidlet er et godt alternativ til steroidbehandling af MRS.

Summary

Melkersson-Rosenthal syndrome treated with clofazimine

Ugeskr Læger 2008;170(3):159

Melkersson-Rosenthal syndrome (MRS) is a triad of facial palsy, lingua plicata and chronic orofacial swelling. Mono- and oligosymptomatic forms are common and cheilitis granulomatosa is often considered a monosymptomatic form of MRS. In advanced stages the histological findings are noncaseating granulomas. The etiology remains unclear and treatment is difficult. A few uncontr olled studies have shown corticosteroids and clofazimine to be effective. We report on a 31-year-old man with complete MRS who responded well to treatment with clofazimine.

Anette Bygum, Dermato-venerologisk Afdeling I, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C. E-mail: anette.bygum@ouh.fyns-amt.dk

Antaget: 4. august 2006

Interessekonflikter: Ingen