Menières sygdom

Menières sygdom er en kronisk sygdom, der er karakteriseret ved intermitterende, abrupte anfald af svær vertigo, hørenedsættelse, tinnitus og en fyldningsfornemmelse i øret. Anfaldene varer fra minutter til timer og ledsages typisk af kvalme og opkast. Op til 50% af patienterne rammes med tiden bilateralt. Ætiologien er ukendt, og diagnosen stilles ud fra anamnestiske kriterier og objektiv undersøgelse. Det primære histopatologiske fund ved Menières sygdom er endolymfatisk hydrops. Behandlingen under anfald er symptomatisk, og den forebyggende intervention kan opdeles i konservativ og destruktiv behandling.

Prosper Menière beskrev første gang Menières sygdom (MS) i 1861. Han beskrev patienter med en ringende lyd i øret og episodiske vertigoanfald, hvilket på daværende tidspunkt blev betegnet som apoplectic cerebral congestion af andre klinikere [1]. Artiklen blev modtaget med megen skepsis, idet Menière tilskrev tilstanden et indre øre-syndrom. Først senere blev beskrivelsen støttet af andre forfattere og betegnedes herefter glaucoma of the inner ear [2, 3]. I 1927 viste Guild eksperimentelt, at den endolymfatiske sæk dræner væske fra det indre øres endolymfatiske rum [4]. Herved blev forståelsen af det indre øres hydrodynamiske mekanismer grundlagt, og senere samme år beskrev Portmann sin første operation på saccus endolymfaticus i behandlingen af MS [3]. Denne behandling har siden vundet verdensomspændende udbredelse som et ikkedestruktivt indgreb ved behandling af MS, selv om effekten ikke overstiger placebobehandling [5]. Hvor Portmann forsøgte at øge afløbet fra det indre øres endolymfatiske rum, viste Dandy et år senere, at tilstanden kunne behandles med overskæring af nervus vestibularis, således at kommunikation mellem det sygdomsramte vestibulærorgan og centralnervesystemet blev afbrudt [6]. Det var dog først i 1967, at Kimura eksperimentelt viste, at blokering af endolymfeflow ved obstruktion af ductus eller saccus endolymfaticus forårsagede det for sygdommen karakteristiske endolymfatiske hydrops [7]. I dag 150 år efter Menières beskrivelse er forståelsen af den tilgrundliggende patogenese dog stadig mangelfuld.

Denne artikel præsenterer aktuel viden om sygdommens epidemiologi, ætiologi, patofysiologi, diagnose og behandling.

Metode

Systematisk litteraturgennemgang ved søgning på PubMed (MEDLINE) og Cochrane-biblioteket af litteratur fra de seneste ti år med søgekriterierne: »Ménière's syndrome«, »Ménière's disease«, »endolymfatic hydrops«, »endolymfatic sac «, »gentamicin middle ear perfusion« og »steroid middle ear perfusion«. Oversigten suppleres med relevante referencer fra de fundne artikler.

Epidemiologi

Menières sygdom kan være vanskelig at diagnosticere, idet diagnosen stilles ved en kombination af patientens anamnese og klinisk undersøgelse. Der er således ingen objektive test, der med sikkerhed kan påvise sygdommen, der endvidere ofte debuterer uden samtlige karakteristika, som beskrevet i de seneste diagnostiske kriterier fra 1995 (The American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery (AAO-HNS)) (se Tabel 1 ) [8]. Ved gennemgang af 128 arbejder fra perioden 1988-1999 viser det sig, at kriterierne enten ikke er anvendt (80%) eller er anvendt fejlagtigt (50%) [9]. De fleste opgørelser over prævalens og incidens er derfor behæftet med betydelig usikkerhed. Enkelte studier har anvendt ovenstående AAO-HNS-kriterier systematisk og fundet en incidens på 4,3 pr. 100.000 individer [10] og en prævalens på 43-46 pr. 100.000 individer [10, 11].

Hvide nordeuropæere rammes hyppigere end afrikanere [12]. Der er en moderat kvindelig overvægt, og patienterne debuterer typisk i 40-50-års alderen [8], mens børn sjældent rammes [13]. MS kan optræde familiært, hvilket er fundet hos en stor svensk familie, hvori fem generationer er ramt af MS, og ni ud af 25 personer har audiovestibulær dysfunktion [14]. Alle har en mutation i 12p12.3 [15]. I andre studier har man vist, at »Menière-familier« også er disponerede for migræne [16].

Ætiologi og patofysiologi

Det primære histopatologiske fund ved MS er endolymfatisk hydrops (Figur 1 ), men meget tyder på, at hydrops blot er en af mange patofysiologiske ændringer ved MS [17]. I forsøg på at forstå MS har man undersøgt forhold omkring bl.a. genetiske, immunologiske samt celle- og molekylærbiologiske forhold, samt intralabyrintin hydrodynamik [18]. Herved er flere karakteristiske forandringer afdækket, men internationalt er der ikke enighed om sygdommens ætiologi og patogenese. Den mest accepterede patofysiologiske mekanisme indledes med ruptur af Reissners membran, der separerer det endo- og perilymfatiske rum. Dette bevirker, at kaliumrig endolymfe sammenblandes med natriumrig perilymfe, hvilket medfører et konduktionsblok af det vestibulo-kokleære sanseepitel [19]. Dansk frontlinjeforskning har afdækket eksistensen af et natriuretisk hormon (saccin), der produceres i den endolymfatiske sæk [20]. Dette hormon kan meget vel være involveret i udviklingen af MS, idet det er nærliggende at forestille sig, at en obstruktion af ductus endolymfaticus medfører forøget produktion af saccin og dermed forøget endolymfeproduktion [21]. En ny dansk ph.d.-afhandling har endvidere vist, at obstruktion af den venøse dræ-nage fra ductus endolymfaticus medfører et portalt flow og dermed muligvis en øget koncentration af saccin i det indre øre [22].

Diagnose

MS er karakteriseret ved triaden: a) abrupte anfald af svær rotatorisk vertigo, ledsaget af kvalme og ofte opkastninger, b) fluktuerende sensorineural hørenedsættelse og c) en lavfrekvent tinnitus svarende til det afficerede øre. Patienten har typisk en fyldningsfornemmelse i det syge øre. Vertigoanfaldet varer typisk et par timer, mens hørenedsættelsen og tinnitus kan vare flere dage. Hørenedsættel se og tinnitus optræder i starten kun samtidigt med anfaldene, men vil efter gentagne anfald typisk plage patienten kontinuerligt (Figur 2 ).

Monosymptomatisk auditive (26%) eller vestibulære symptomer (19%) ses ofte i begyndelsen af MS [23], og de fleste patienter debuterer med unilateral sygdom. En del udvikler dog bilateral affektion senere i sygdomsforløbet [17]. Enkelte patienter rammes af de meget ubehagelige Tumarkin drop attacks, ved hvilke patienten uden forvarsel pludseligt mister postural tonus og falder om ved fuld bevidsthed [24]. Mens svimmelhedsanfaldene viser sig som det første symptom hos nogle patienter, vil andre debutere med tinnitus og/eller hørenedsættelse og siden svimmelhedsanfald. Nogle har kun lette symptomer, mens andre er meget hårdt ramt og invalideres fuldstændigt.

En udførlig anamnese og fuld øre-, næse- og halsundersøgelse, inklusive oto-neurologisk undersøgelse, danner samlet basis for diagnosen. De kliniske karakteristika er:

• Kortvarig rotatorisk vertigo og horisontal-tortionel nystagmus (irritationsnystagmus) mod syge øre (første vestibulære ekscitatoriske periode)

• rotatorisk vertigo og horisontal-tortionel nystagmus (destruktionsnystagmus) mod raske øre (vestibulære deficit)

• sensorineural hørenedsættelse (se Figur 2) og tinnitus

• fyldningsfornemmelse i øret

• gangusikkerhed, eventuelt fald.

Der findes flere objektive, vestibulære undersøgelsesmetoder til anvendelse i diagnostikken, f.eks. videonystagmografi, vibrationsvideookuloskopi, subjektiv visuel vertikal og horisontal, video head impulse -test, vestibulær evoked myogenic potential, samt statisk og dynamisk posturografi. I alle tilfælde af unilateral MS udredes patienten for retrokokleær patologi ved enten hjernestammeaudiometri og/eller magnetisk resonans-skanning af indre øregang og cerebellopontine vinkel.

Differentialdiagnotik

Det første vertigoanfald hos en patient med MS kan ligne neuritis vestibularis, der dog medfører vertigo af flere dages varighed, hvorimod MS medfører vertigo i op til et døgn. Endvidere er der ingen auditive symptomer ved neuritis vestibularis. Cogans syndrom, som er en autoimmun sygdom, medfører både høre- og øjensymptomer [25]. Andre infektionstilstande i mellem- og indre øre, samt hjernestammeaffektion skal også udelukkes. Dette er beskrevet i en nyligt publiceret artikel om neuritis vestibularis [26].

Vestibulær og basilartypemigræne kan være vanskelige at differentiere fra MS. Et vertigoanfald, der optræder samtidig med andre hjernestammeassocierede symptomer og, mere sjældent, bevidsthedssvækkelse eller psykisk ændring, kan klassificeres som basilartypemigræne. Disse anfald kan være »monosymptomatiske«, i form af enten vertigo og/eller hørenedsættelse og kaldes herved vestibulær migræne. Audiovestibulære, »monosymptomatiske« anfald dominerer i op til 75% af tilfældene [27]. Det kan være vanskeligt at skelne disse fra MS, hvis der ikke er ledsagende hovedpine eller familiær disposition til migræne. Endvidere er patienter med vestibulær migræne karakteriseret ved: a) 60% frembyder patologi ved okulomotoriske undersøgelse i den symptomfrie fase [27], b) ingen objektiv hørenedsættelse efter gentagne vertigoanfald [28], c) samtidige neurologiske symptomer (basilartypemigræne), d) symptombedring efter introduktion af profylaktisk betablokker [29] eller e) hovedpine eller nakkesmerte.

Behandling

Behandlingen af anfald ved MS er symptomatisk. Den forebyggende behandling kan opdeles i et konservativ og et destruktivt regime, der er rettet mod svimmelhedsanfaldene, som er den største gene for patienterne. Der benyttes både medicinsk og kirurgisk behandling, som vælges og justeres i forhold til patientens symptomatologi og respons på behandlingen. Der kan således opstilles en generel algoritme for behandlingen (se Figur 3 ), om end individuelle forhold altid bør tages i betragtning.

Akut anfald

Her er patienten oftest sengeliggende og med opkastninger, hvorfor rigelig væske peroralt er væsentligt. Dertil behandles med et antihistamin med sederende og kvalmestillende effekt. Cinnarizin er en selektiv calciumblokker, som hæmmer calciumoptagelse i de vestibulære sanseceller og virker som et perifert vestibulært sedativum, der undertrykker nystagmus og andre autonome forstyrrelser. Stoffet har desuden en sederende antihistaminerg (H1-receptorblokerende) virkning. Dimenhydrinat er et antihistamin med antikolinerg (muskarinblokerende) virkning på den centrale del af det vestibulære system og virker herved antiemetisk og antivertiginøst. Dimenhydrinat virker derfor hovedsageligt på det centrale vestibulære system. Behandling med disse stoffer enkeltvis eller i kombination har vist sig at være meget effektiv mod vertigo. Sederende antihistaminer hæmmer en central vestibulær kompensation, hvorfor de kun bør anvendes, når patienten er sengeliggende.

Profylaktisk, konservativ behandling

Målet med profylaktisk behandling er at reducere eller eliminere recidiverende svimmelhedsanfald.

Livstilsændringer

Nogle behandlere advokerer for livsstilsændringer, således at patienterne bør undlade større mængder salt, nikotin, koffein, chokolade og alkohol [30], om end der ikke forefindes valid dokumentation for effekt af sådanne restriktioner.

Vestibulær rehabilitering

Vestibulære træningsøvelser som nyligt beskrevet er anbefalelsesværdige [26].

Diuretika

Der er ingen dokumentation for effekt, som vist ved et Cochrane-review [31].

Vasodilatatorer

Betahistinhydroklorid forbedrer formentlig blodgennemstrømningen i stria vascularis i det indre øre ved reduktion af tonus i prækapillærgebetet, hvilket antages at være gunstigt ved MS. Betahistinhydroklorid anvendes ofte i Danmark, men et Cochrane-review har vist, at effekten tilsyneladende ikke overstiger placebo [32].

Forebyggelse af hypoksi

Trimetazidindihydroklorid er sparsomt undersøgt. Der foreligger et enkelt studie, i hvilket man har undersøgt den kliniske effekt overfor betahistinhydroklorid. Studiet konkluderer, at præparaterne er ligeværdige mht. klinisk bedring ved MS [33]. Trimetazidinhydroklorid er ikke undersøgt i forhold til placebo og kan derfor ikke anbefales.

Steroid

Et prospektivt, placebokontrolleret, randomiseret og blindet studie af intratympanisk dexamethasoninstillation ved unilateral MS har vist vertigokontrol for 82% vs. 57% i kontrolgruppen. Herudover havde 48% lindring af tinnitus, 35% formindskelse af hørenedsættelse og 48% en reduktion af aural fyldningsfornemmelse, hvilket er signifikant bedre end kontrolgruppen [34]. Endvidere konkluderede Hillman et al, at 40% med høretab pga. kokleær hydrops fik høreforbedring ved behandling med intratympanisk dexamethason [35]. Intratympanisk steroidinstallation kan således udgøre en behandling i fremtiden, om end yderligere dokumentation afventes.

Meniett og P-100-behandling

Via en plastikslange leverer Meniettapparatet overtryksbehandling i øregangen. Der forudsættes et dræn i trommehinden, hvorved de svage alternerende trykimpulser via mellemøret påvirker væsketrykbalancen i det indre øre [36]. Tre prospektive, randomiserede, dobbeltblindede og placebokontrollerede undersøgelser har vist behandlingseffekt, idet frekvens og intensitet af Menièreanfaldene reduceredes på kort sigt [37-39]. I 2006 viste Gates et al, at der også er langtidseffekt [40]. Meniett kan således anvendes til patienter med MS, hvor anden konservativ behandling har vist sig ineffektiv. I 2005 udkom P-100-apparatet, som er en billigere og mere simpel udgave af et overtryksapparat, der styres manuelt ved tryk på et eftergiveligt plastikkammer. Effekten er kun sparsomt belyst [41], hvorfor yderligere dokumentation bør afventes.

Kirurgisk åbning af saccus endolymfaticus

I 1981 præsenterede Thomsen et al det banebrydende dobbeltblindede, placebokontrollerede og randomiserede studie, hvor mastoidektomi uden saccotomi (kontrol) havde samme effekt som mastoidektomi med saccotomi (70% bedring i begge grupper) [5]. Ved tre og ni års opfølgning fandt man uændret resultat [42, 43]. Selv om der har været debat om studiets validitet - fra specielt nordamerikanske centre - refererer et flertal af europæiske centre stadig til dette arbejde som argument for ikke at udføre indgrebet.

Profylaktisk, destruktiv behandling
Medicinsk

Intratympanisk instillation af ototoksisk aminoglycosid (hyppigst gentamicin) har været anvendt til ablation af det indre øres funktion hos Menièrepatienter med intraktabel vertigo siden 1956 [44], og effekten er veldokumenteret [45]. I forhold til peroral eller intravenøs administration opnås en højere koncentration af gentamicin i det indre øre ved intratympanisk instillation via diffusion over det runde vindues membran [46]. Gentamicin ødelægger funktionen af både den kokleære og den vestibulære del af det indre øre, om end sidstnævnte er mere følsom for behandlingen. Der er dog en veldokumenteret risiko for samtidigt høretab, hvorfor behandlingen bedst reserveres til patienter med betydelig hørenedsættelse. Administreres høje doser over en kort periode (dage), sker der en akkumulation af gentamicin i indre øre, hvilket medfører en protraheret virkning og større risiko for en hørenedsættelse, der ikke kan behandles med almindelige høreforbedrende foranstaltninger eller døvhed på afficerede øre [47]. En længerevarende titrering over uger til måneder med monitorering af patientens symptomer er mere sikkert, hvad angår bevarelse af resthørelsen [45].

Kirurgisk

Vestibulær neurektomi

Indgrebet har i flere arbejder vist sig effektivt, med få komplikationer og 88-95,8% kontrol af vertigoanfald, samt hørebevarelse i stort set alle tilfælde [48, 49]. Indgrebet foretages på Øre-næse-hals-kirurgisk Afdeling, Gentofte Hospital, hvorfra opdaterede resultater nyligt er publiceret [50]. Indgrebet kan tilbydes patienter, der ikke har responderet på konservativ behandling, og som stadig har en god hørelse. Colletti et al advokerer for at udføre indgrebet før gentamicinbehandling, idet kontrol af vertigo er bedre ved neurektomi (95,8% versus 75%) [49]. Får neurektomerede patienter efterfølgende hørenedsættelse på det afficerede øre, kan man foretage kokleær implantation i forhold til labyrintektomerede patienter, som ikke kan tilbydes denne behandling.

Transmastoidal labyrintektomi

Dette indgreb er traditionelt blevet tilbudt patienter med invaliderende vertigoanfald, hvor hørelsen på det afficerede øre ikke er brugbar, og hvor gentamicinbehandling ikke har haft tilstrækkelig effekt. Indgrebet ødelægger det indre øre fuldstændigt. Marzo et al har imidlertid vist, at man med god effekt kan gentage intratympanisk gentamicininstillation adskillige gange [51], hvorfor labyrintektomi nu sjældent foretages.

Søren Hansen, Jens Otto Krags Gade 11, 6. sal, lejlighed 1, DK-2300 København S. E-mail: chsh@cph-metronet.dk

Antaget: 26. maj 2009

Interessekonflikter: Ingen

Først på Nettet: 9. november 2009

Taksigelser: Overlæge Mads Sølvsten Sørensen takkes for hjælp med kontakt til professor Saumil N. Merchant, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard University, som har udlånt billedmateriale til Figur 1.

En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til den korrespondanceansvarlige forfatter.

1. Ménière P. Maladies de l'oreille interne offrant des symptomes de la congestion cerebral apoplectiforme. Gaz Med de Paris 1861;16:88.
2. Knapp H. A clinical analysis of the inflammatory affectation of the inner ear. Arch Ophthalmol Otolaryngol 1871;4:204-83.
3. Portmann G. Vertigo: surgical treatment by opening of the saccus endolymphaticus. Arch Otolaryngol 1927;6:309.
4. Guild S. The circulation of the endolymph. Am J Anat 1927;39:57.
5. Thomsen J, Bretlau P, Tos M et al. Meniere's disease: endolymphatic sac decompression compared with sham (placebo) decompression. Ann N Y Acad Sci 1981;374:820-30.
6. Dandy WE. Meniere's disease: its diagnosis and method of treatment. Arch Surg 1928;16:1127-52.
7. Kimura RS. Experimental blockage of the endolymphatic sac and duct and its effect on the inner ear of the guinea pig. Ann Otol Rhinol Laryngol 1967;76:4664-87.
8. Committee on Hearing and Equilibrium. Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for diagnosis and evaluation of therapy in Meniere's disease. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:181-5.
9. Thorp MA, Shehab ZP, Bance ML et al. The AAO-HNS Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the diagnosis and evaluation of therapy in Menière's disease: have they been applied in the published literature of the last decade? Clin Otolaryngol Allied Sci 2003;28:173-6.
10. Kotimaki J, Sorri M, Aantaa E et al. Prevalence of Meniere's disease in Finland. Laryngoscope 1999;109:748-53.
11. Stahle J, Stahle C, Arenberg IK. Incidence of Meniere's disease. Arch Otolaryngol 1978;104:99-102.
12. Nsamba C. A comparative study of the etiology of vertigo in African. J Laryngol Otol 1972;86:17-25.
13. Meyerhoff WL, Paparella MM, Shea D. Meniere's disease in children. Laryngoscope 1978;88:1504-11.
14. Frykholm C, Larsen HC, Dahl N et al. Familial Meniere's disease in five generations. Otol Neurotol 2006;27:681-6.
15. Klar J, Frykholm C, Friberg U et al. A Meniere's disease gene linked to chromosome 12p12.3. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2006;141:463-7.
16. Jen JC. Recent advances in the genetics of recurrent vertigo and vestibulopath