Meningitis forårsaget af herpes simplex virus type 2

Herpes simplex virus type 1 (HSV 1) er velkendt som årsag til orolabiale sår, mens HSV 2 væsentligst forårsager genitale infektioner. Endvidere kan HSV give alvorlige infektioner i centralnervesystemet (CNS). Neonatal encephalitis som følge af smitte perinatalt er ofte led i en dissemineret infektion og kan have alvorlige sequelae, såsom cerebral parese og mental retardering (1). Efter neonatalperioden kan HSV give anledning til encephalitis (HSE), ligeledes med en alvorlig prognose, eller - mindre velkendt - give serøs meningitis, som oftest forløber benignt (2). HSE efter neonatalperioden er altovervejende forårsaget af HSV 1, mens HSV 2-infektion i CNS hos voksne oftest fører til aseptisk meningitis, hvilket er beskrevet kasuistisk første gang i 1973. Symptomerne ved HSV 2-meningitis er, som ved andre former for viral meningitis, hovedpine, nakkestivhed, lysskyhed og feber, mens sensoriet sjældent er påvirket. Derudover kan der ved HSV 2-infektion i CNS ses neurologiske komplikationer, såsom paræstesier, dysæstesier, urinretention og sjældent ascenderende myelitis. De fleste patienter er dog symptomfrie efter seks måneder (3-5).

Diagnostikken og typebestemmelsen af HSV er forbedret betydeligt inden for de senere år. Tidligere tiders diagnostiske metoder såsom virusdyrkning, antigendetektion og bestemmelse af intratekalt antistofniveau var langsommelige og belastet af lav sensitivitet. De blev fra midten af 1990'erne afløst af PCR-teknik, som har en høj sensitivitet og kan udføres på få timer, så svaret kan afgives, mens patienten stadig er syg. Undersøgelse af HSV-antistoffer kan belyse, hvorvidt der er tale om en primær infektion eller en reaktivering af latent virus.

Vi beskriver fire tilfælde af meningitis, der var forårsaget af HSV 2, heraf et med sandsynlig primær HSV-infektion samt et med recidiverende meningitis.

Sygehistorier

Spinalvæskefund, blodglukose og temperatur ved indlæggelsen er angivet i Tabel 1 .

I. En 43-årig kvinde havde et døgn varende hovedpine, feber og nakkestivhed. Patienten bedredes spontant uden antiviral behandling og havde ingen sequelae. Efterfølgende blev der ved PCR påvist HSV 2 i cerebrospinalvæsken (CSV). Patienten havde anamnestisk haft såvel herpes labialis som herpes genitalis, dog ikke i udbrud under indlæggelserne. Hun havde tre gange tidligere været indlagt med aseptisk meningitis, der var verificeret ved lumbalpunktur, første gang 20 år forinden. Endvidere havde hun ca. en gang årligt haft lignende symptombilleder med feber og rygstivhed.

II. En 33-årig kvinde havde fire dage varende hovedpine, feber og lysskyhed. Inden indlæggelsen var hun blevet behandlet med én dosis aciclovir 10 mg/kg legemsvægt intravenøst på mistanke om encephalitis, men denne blev seponeret, idet patienten klinisk havde meningitis, og der blev ikke givet yderligere antiviral behandling. Patienten havde spontan bedring uden sequelae. Efterfølgende blev der påvist HSV 2 i CSV. Patienten havde aldrig haft hverken herpes labialis eller herpes genitalis.

III. En 40-årig kvinde havde fem dage varende hovedpine, nakkestivhed og feber. Hun blev behandlet med penicillin 10 MIE × 2 intravenøst i otte dage. På den femte indlæggelsesdag blev der ved PCR påvist HSV i CSV, og man indledte behandling med aciclovir 10 mg/kg legemsvægt × 3 intravenøst i ti dage. Patienten blev rask uden sequelae. På den elvte indlæggelsesdag blev virus typebestemt til HSV 2. HSV-antistoftiter var ved indlæggelsen intratekalt = 0 og i serum svagt positiv = 40, men med senere konvertering til kraftigt positiv titer = 640, hvilket tydede på primærinfektion.

IV. En 32-årig hiv-positiv mand havde fem dage varende hovedpine, feber og nakkesmerter. På den ottende indlæggelsesdag blev der ved PCR påvist HSV i CSV. Virus blev senere typebestemt til HSV 2. Patienten fik spontan bedring uden antiviral behandling og ingen sequelae. CD4-tal var 310 × 106 /liter, hiv-RNA <20 kopier/ml.

Diskussion

Ovenstående sygehistorier illustrerer HSV 2 som årsag til benignt forløbende meningitis. De viser desuden, at denne form for meningitis kan forekomme både som led i en primærinfektion og som led i en reaktivering af virusset. Herudover er det karakteristisk, at der i gruppen forekommer såvel patienter med klinisk herpes genitalis som patienter uden genital (eller oral) affektion. Disse fund er i overensstemmelse med tidligere publicerede fund (3-6).

HSV 2-meningitis ses hyppigst hos yngre, seksuelt aktive personer, oftest kvinder (5). Patienterne bliver som regel hurtigt symptomfrie, men i større materialer angives det, at 18-30% senere får en eller flere serøse meningitter (4, 5). Andre får tilbagevendende episoder med længerevarende hovedpine ofte samtidig med genital herpes (4). I et studie har man vist, at 8% af 268 patienter med primær genital herpes havde meningitis ved spinalvæskeundersøgelse, og yderligere 33% havde forbigående nakkestivhed, hovedpine og lysskyhed (3).

Patient nummer 1 havde flere gange være indlagt med lymfocytær meningitis. Dette billede er tidligere benævnt Mollarets recidiverende lymfocytære meningitis (6). I mange år var årsagen hertil ukendt, men efter indførelsen af PCR-diagnostikken for HSV 2 synes det klart, at de fleste tilfælde af Mollarets meningitis er associeret med HSV 2, enkelte med HSV 1 (7, 8). Det må dog antages, at også ikkevirale sygdomme kan være årsag til recidiverende meningitis.

Patient nummer 4 var hiv-positiv, men velbehandlet for sin hiv-infektion, der således ikke umiddelbart synes at have været relateret til meningitisudbruddet. HSV 2-meningitis synes i øvrigt ikke at være associeret med hiv-infektion.

En væsentlig differentialdiagnose for HSV 2-meningitis er meningitis, der er forårsaget af enterovirus. Klinisk kan disse to meningitisformer sandsynligvis ikke adskilles, medmindre der forekommer klinisk herpes genitalis eller recidiverende meningitis. Det er dog bemærkelsesværdigt, at alle vore fire patienter havde et forholdsvis højt spinalproteintal sammenlignet med patienter med enterovirusinfektion (Tabel 1).

Aciclovir bruges ved behandling af såvel genital herpes som HSV-encephalitis, men der findes ingen veldokumenteret behandling af HSV-meningitis. Der foreligger kasuistiske meddelelser om brugen af aciclovir som profylakse ved recidiverende meningitis (9).

Årsagen til den store forskel i det kliniske billede ved HSV 1- og HSV 2-infektioner i CNS er ikke kendt. Der foreligger enkelte beskrivelser af benignt forløbende HSV 1-meningitis (8), og det er muligt, at det er den anatomiske lokalisation af infektionen, som har sammenhæng med det benigne forløb. Dog er HSV 1 i de senere år tiltaget i hyppighed som årsag til herpes genitalis (10), tilsyneladende uden at frekvensen af HSV 1-meningitis er steget.

Summary

Meningitis caused by herpes simplex virus type 2.

Ugeskr Læger 2002; 164: 4190-2.

Herpes simplex virus type 1 (HSV-1) is well-known as a cause of orolabial ulcers, whereas HSV-2 predominantly causes genital infections. Furthermore, HSV can lead to severe infections in the central nervous system (CNS). In adults, HSV encephalitis is predominantly caused by HSV-1, whereas HSV-2 mainly leads to aseptic meningitis, the symptoms of which are seen with or without concurrent genital ulcers. We describe four cases of HSV-2-associated aseptic meningitis. One of the patients had a primary HSV infection, and another had recurrent aseptic meningitis. All the patients recovered without neurological sequelae.

Nicolai Lohse, infektionsmedicinsk afdeling Q, Skejby Sygehus, Brændstrupgårdsvej 100, DK-8240 Århus N. E-mail lohse@dadlnet.dk

Antaget den 15. maj 2002.

Skejby Sygehus, infektionsmedicinsk afdeling Q.