Menoragi under antikoagulerende behandling: et blødningsproblem med tromboserisiko

Venøs tromboemboli (VTE) omfatter dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) og er en betydelig årsag til morbiditet og mortalitet på verdensplan. LE har en 30-dagesmortalitet på op mod 30% med højeste risiko i de første dage [1]. Risikoen for recidiv efter første DVT er betydelig: overordnet ca. 30% i løbet af ti år [2]. Ved ipsilateralt recidiv af DVT har man omkring seks gange øget risiko for at få posttrombotisk syndrom [2]. Risikostratificering og behandling af VTE tager udgangspunkt i hensigten om at reducere antallet af dødsfald forårsaget af LE og desuden at reducere udviklingen af posttrombotisk syndrom, antallet af recidivtromboser og risikoen for pulmonal hypertension [3].

I dette nummer af Ugeskrift for Læger bringes en statusartikel [4], hvis formål er at beskrive menoragi som komplikation i forbindelse med antikoagulerende (AK)-behandling hos præmenopausale kvinder og at vejlede i den kliniske håndtering og forebyggelse af dette.

Hellfritzsch et al skitserer dilemmaet: Da AK-associeret menoragi ofte debuterer kort efter påbegyndelse af AK-behandling og dermed kort efter VTE, vil kvinden i denne situation have både et blødningsproblem og en betydelig tromboserisiko, hvilket komplicerer håndteringen. I statusartiklen beskrives risikoen for menoragi under oral AK-behandling med vægt på forskellene mellem de mange specifikke lægemidler med udgangspunkt i post hoc-analyser fra randomiserede studier. Risikoen for menoragi synes at være højest for rivaroxaban og lavest for dabigatran og warfarin. De mulige strategier evalueres i artiklen, og i Figur 1 gives en behandlingsalgoritme for håndtering af menoragi under AK-behandling. En af forfatternes hovedpointer er, at risikoen for menoragi kan reduceres ved individualiseret håndtering af AK-behandling, og behandlingsalgoritmen giver et overblik over en systematisk tilgang til denne håndtering.

VTE er associeret med multiple risikofaktorer, og risikoen er betydeligt aldersassocieret [1, 3]. AK-associeret menoragi forekommer hos en relativt yngre aldersgruppe, hvor trombofiliudredning kan være relevant. En indikation for udredning af trombofili er førstegangs-VTE, som opstår uprovokeret eller efter let provokation som p-piller, graviditet eller mindre kirurgi hos patienter under 50 år [3]. Vurderingen af indikation for en sådan udredning skal primært foretages på baggrund af anamnese, klinik og billeddiagnostik, og kun hvis fund af trombofili vil få afgørende betydning for fremtidig håndtering af patientens risiko, bør man overveje at foretage trombofiliudredning [3]. Det er særligt i de uprovokerede tilfælde, at trombofiliudredning kan have værdi i forhold til at reducere risikoen for en ny trombe [3].

Som skitseret i [4] kan direkte orale antikoagulantia (DOAK) være at foretrække, men der er selvfølgeligt undtagelser. Ved AK-associeret menoragi er det relevant at have i baghovedet, at behandling med DOAK passerer placenta og er kontraindiceret til både gravide og ammende kvinder. LE er den hyppigste årsag til maternel død blandt gravide i den vestlige verden, og AK-behandling under graviditet er en specialistbehandling, som bør konfereres med et trombosecenter [1].

En anden undtagelse ved behandlingsvalg ved første VTE er, hvis der biokemisk samt klinisk eller anamnestisk er mistanke om antifosfolipidsyndrom [3], som dækker over et spektrum med varierende recidivrisiko. Her bør vitamin K-antagonister foretrækkes [1]. Særligt ved triplepositivitet for antifosfolipidantistoffer, dvs. ved positiv lupusantikoagulans, forhøjede cardiolipinantistoffer og forhøjede beta-2-glykoprotein 1-antistoffer bør man ikke bruge DOAK-præparater pga. den øgede risiko for arterielle tromboser [5].

I statusartiklen rettes opmærksomheden mod det iboende drilske ved den hæmostatiske balance: Her en kompliceret balance mellem på den ene side en velindiceret AK-behandling og på den anden side håndteringen af menoragi, som er en bivirkning med et bredt spektrum, hvor der er behov for en både systematiseret og individualiseret tilgang.

Korrespondance Katrine Laura Rasmussen. Klinisk Biokemisk Afdeling, Nordsjællands Hospital og Klinisk Biokemisk Afdeling, Rigshospitalet. E-mail: katrine.laura.rasmussen@regionh.dk
Interessekonflikter ingen. Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med lederen på Ugeskriftet.dk