Mental-fysisk multisygdom

Formålet med denne artikel er at give en introduktion til begrebet mental-fysisk multisygdom med fokus på konsekvenserne for patienterne og betydningen for klinisk praksis.

Stigningen i middellevetiden og forbedringen af

behandlingen af kroniske lidelser betyder, at stadig flere personer lever med to eller flere kroniske lidelser (multisygdom eller multimorbiditet) [1-3]. Multisyg-domsbegrebet udtrykker patientens samlede sygdomsbyrde og tager således ikke udgangspunkt i én af sygdommene (indekssygdom) – modsat komorbiditets-

begrebet (Figur 1). Multisygdom er udbredt; således har 33% af danskere over 16 år multisygdom ifølge selvrapporterede data fra Den Nationale Sundhedspro-fil 2013 [5] og 29% ifølge data fra danske registre om diagnoser og receptudskrivelser [6]. Prævalensen afhænger dog af, hvilke og hvor mange sygdomme man ser på. Der er ikke konsensus om dette, men i danske og internationale studier medtages som oftest de klassiske folkesygdomme som hjerte-kar-sygdom, diabetes, kronisk obstruktiv lungelidelse, cancer, depression og muskuloskeletale sygdomme samt lidelser, der forekommer med en vis hyppighed og har stor betydning for livskvalitet eller prognose. De mentale lidelser opgøres nogle gange samlet eller som enkelte sygdomme efter gruppe, f.eks. affektive og psykotiske lidelser.

Når langvarige mentale og fysiske lidelser optræder samtidig hos den samme person, kalder man det mental-fysisk multisygdom. Der findes en stærk og bidirektionel sammenhæng mellem fysiske og psykiske sygdomme, hvor både biologiske, psykosociale og livsstils-

mæssige forhold synes at spille en rolle [7]. I Danmark er forekomsten af psykiatrisk lidelse høj (8-10% af alle voksne har en psykiatrisk lidelse) [5, 6], og den synes at stige med stigende antal somatiske sygdomme; således har 19% af patienterne med multisygdom en mental lidelse. Hyppige mentale belastninger er stress, angst og depression [6, 8]. Patienter med svære psykiske lidelser som skizofreni og bipolar affektiv lidelse har særlig høj forekomst af kroniske somatiske lidelser som diabetes og hjerte-kar-sygdomme [9]. Forekomsten af kroniske somatiske lidelser hos personer med psykisk lidelse stiger med faldende socioøkonomisk status og bidrager dermed til den sociale ulighed i sundhed [3].

KONSEKVENSER AF SAMTIDIG PSYKISK

OG FYSISK LIDELSE

At leve med mental-fysisk multisygdom er ofte forbundet med nedsat funktionsniveau og dårlig livskvalitet, som forringes med et stigende antal sygdomme [10]. Patienter med psykisk lidelse lever i gennemsnit ti år kortere end baggrundsbefolkningen [11], og denne nedsatte forventede levetid er særlig kort for patienter med skizofreni og bipolar affektiv sindslidelse, idet de lever op til 15-20 år kortere end baggrundsbefolkningen [12]. Ulykker og selvmord er hyppige hos personer med psykiske lidelser, men de fleste tabte leveår skyldes underdiagnostik og underbehandling af somatiske lidelser [8, 13]. Det psykiske symptombillede kan overskygge fysiske symptomer, hvilket kan resultere i, at behandlingen af de somatiske sygdomme bliver iværksat for sent [14]. Patientrelaterede årsager til den dårligere behandling er legio, men kan bl.a. være, at personer med psykiske symptomer har sværere ved at opfylde de ret omfattende krav til komplians og egenomsorg, som optimal håndtering af flere samtidige kroniske sygdomme kræver [14, 15]. Ud over en belastning fra symptomer fra flere sygdomme (sygdomsbyrden) oplever patienter med multisygdom en betydelig belastning fra de krav, som sundhedsvæsenet stiller i forbindelse med behandling, såsom medicinindtagelse, koordinering af aftaler, adfærdsændringer samt forebyggelses-, behandlings- og rehabiliteringsforløb (behandlingsbyrden) [16]. Patientens evne til at imødegå og håndtere de helbredsmæssige udfordringer er omvendt proportional med det selvoplevede psykiske stressniveau [17], som generelt er højt for patienter med mental-fysisk multisygdom. På Figur 2 ses, hvordan andelen af personer med højt stressniveauet stiger med antallet af kroniske sygdomme i et udsnit af den danske befolkning [6].

KONTAKTEN TIL SUNDHEDSVÆSENET FOR

PERSONER MED MENTAL-FYSISK MULTISYGDOM

Det sekundære sundhedsvæsen er i dag højt specialiseret mhp. at sikre den bedst tænkelige behandling af enkeltsygdomme i almindelighed og akutte lidelser i særdeleshed. Patienter med mental-fysisk multisygdom har ofte komplicerede behandlingsforløb, der vanskeliggøres af polyfarmaci og mange, til tider modstridende, behandlingsvejledninger for de forskellige sygdomme. Dette kræver en høj grad af prioritering og koordinering af behandlingen, som typisk varetages af den praktiserende læge. En dansk undersøgelse har vist, at praktiserende læger oplevede, at konsultationer med personer med multisygdom var komplekse, udfordrende og tidskrævende, specielt hvis der var både fysisk og psykisk sygdom til stede. De praktiserende læger rapporterede ligeledes, at konsultationer med multisyge og depressive patienter var svære at uddelegere til kliniksygeplejersker [18].

Patienter med multisygdom kan opleve behandlingen som fragmenteret og ukoordineret, når der kræves indsatser på tværs af behandlingssiloer (kommuner, praktiserende læger, privatpraktiserende speciallæger og sygehuse). Et engelsk studie har vist, at jo flere

sygdomme en patient har, jo dårligere opleves kommunikationen med egen læge om behandlingstilbud, henvisninger og behandlingsansvar. Psykisk lidelse i patienternes sygehistorie forstærkede disse problemer, hvorimod brug af specifikke kronikerkontroller i almen praksis syntes at give større tilfredshed blandt patienterne [19].

Patienter med multisygdom har som følge af deres mange sygdomme generelt flere indlæggelser. Studier tyder på, at en del af disse muligvis kunne undgås, hvis det nære sundhedsvæsen (praktiserende læger og kommuner) havde tilstrækkelige ressourcer til optimal diagnostik, behandling, forebyggelse og rehabilitering. Forekomsten af potentielt forebyggelige indlæggelser er særlig høj hos personer med psykisk stress, depression, bipolar affektiv sindslidelse og skizofreni [20, 21]. Patienter med mental-fysisk multisygdom har typisk også flere genindlæggelser, ikkeplanlagte indlæggelser og skadestuekontakter [22].

HVORDAN HÅNDTERER MAN MENTAL-FYSISK

MULTISYGDOM I DEN KLINISKE HVERDAG?

Der findes meget begrænset viden om, hvordan man indretter et sundhedsvæsen, der imødekommer de udfordringer, som patienter med mental-fysisk multisygdom har. Det skyldes bl.a., at multisyge patienter ekskluderes i op til 80% af de store kontrollerede, randomiserede forsøg [23], og der findes kun en håndfuld interventionsstudier, som specifikt er rettet mod patienter med mental-fysisk multisygdom [24]. I en række studier af collaborative and integrated care-modeller fra især USA [25] og England [26] har man forsøgt sig med konkrete løsningsmodeller til patienter med samtidig psykiatrisk lidelse og kronisk somatisk

lidelse, hvor en dedikeret sundhedsperson, en case

manager, for hver patient koordinerer behandlingen mellem psykiatere og praktiserende læger og dermed sikrer kontinuitet og motivation for behandlingen. I et Cochranereview konkluderedes det, at der med disse samarbejdende behandlingsforløb var god evidens for forbedringer af det psykiske helbred, mens prognosen for det fysiske helbred ikke bedredes betydeligt [24]. Der eksperimenteres i Danmark med forskellige innovative patientforløb, herunder afprøvning af collaborative care-modeller i København og Midtjylland [27]. Med etablering af Multisygdomsklinikken ved Regionshospitalet Silkeborg og Medicinsk Fælles Ambulatorium på Holbæk Sygehus har praktiserende læger også fået en mulighed for at få en samlet vurdering og plan for deres mental-fysisk multisyge patienter af specialister fra alle specialer, inklusive psykiatri, uden at »miste« patienten til en række ambulatorieforløb i hvert speciale. Der er endvidere truffet en principbeslutning om, at patienterne på de danske sygehuse skal opleve, at de har én læge, som tager ansvar for deres samlede behandlingsforløb. Den patientansvarlige læge på sygehuset har ansvaret for, at der foreligger en overordnet behandlingsplan på tværs af specialer, at indsatsen er koordineret, og at patienten er velinformeret og inddraget i forløbet – dette skal skabe tryghed og overblik for patienten. Det kræver en kultur og organisering, hvor sygehusvæsenet og den enkelte læge fokuserer på patientens oplevelse af sammenhæng og kontinuitet, og hvor forløbet bliver struktureret herefter. Modellen er pilotafprøvet i både somatikken og psykiatrien, men endnu ikke fuldt udrullet.

God behandling af den enkelte multisyge patient forudsætter, at man prioriterer de mange og somme tider modsatrettede forslag til behandlinger fra relevante guidelines [28]. Behandlingen bør individualiseres og gives i samråd med patienterne iht. den patientcentrerede behandling. Planlægningen af behandlingen kan med fordel afklares i en målsamtale, hvor patienter, pårørende og behandlere mødes for at prioritere, forventningsafstemme og tilrettelægge indsatsen. Dette kræver god kommunikation, empati, tillid og kontinuitet i behandlingen samt en forståelse af, at sygdom har både biologiske, psykologiske og sociale aspekter for det enkelte individ. Gode svar på, hvordan dette gøres bedst i klinisk praksis er undervejs i flere studier [29, 30]. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) i Storbritannien har udgivet en vejledning om multisygdom, hvor en række af de kliniske udfordringer ved psykisk lidelse og deres håndtering beskrives, men der findes ikke noget lignende i Danmark endnu. Der er dog netop udkommet en hvidbog om multisygdom, hvor viden og anbefalinger af relevans for det danske sundhedsvæsen er opsamlet; bogen kan gratis (som følge af en donation fra TrygFonden) downloades på www.multisygdom.dk.

KONKLUSION

Mental-fysisk multisygdom forekommer hyppigt og komplicerer ofte patientbehandlingen. Der findes en stærk sammenhæng mellem psykisk og fysisk helbred, og mental-fysisk multisygdom har store konsekvenser for patienterne i form af nedsat funktionsniveau,

livskvalitet og forventet levetid. På trods af den høje forekomst af multisygdom, herunder mental-fysisk multisygdom, er forskning, uddannelsen af læger og sundhedsvæsenets struktur primært baseret på håndtering af enkeltstående sygdomme. Der er behov for yderligere forskning, hvor man tager udgangspunkt i multisygdomsparadigmet, samt interventionsstudier med fokus på at optimere behandlingen for patienter med mental-fysisk multisygdom. Patientrapporterede indikatorer, f.eks. livskvalitet og tryghed, kunne være særligt vigtige for denne heterogene gruppe af patienter med dårlig prognose. Læger bør gennem deres præ- og postgraduate uddannelse få bedre kendskab til problemstillingerne ved multisygdom. Endvidere bør det overvejes, om man kan optimere incitamentstrukturen i både primær- og sekundærsektoren, således at de lægeklinikker og hospitalsafdelinger, som har lange og komplekse konsultationer med sårbare patienter, og som tilstræber at nedsætte behandlingsbyrden ved at koordinere indsatsen og levere flere sundhedsydelser på samme dag, ikke straffes. I den fremtidige organisering af sundhedsvæsenet, forskningen og lægeuddannelsen bør man fokusere på patienterne, som de ser ud i virkeligheden – mange patienter har kroniske lidelser, og de fleste af dem har mere end én.

Korrespondance: Anders Prior. E-mail: anders.prior@ph.au.dk

Antaget: 9. februar 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 4. juni 2018

Interessekonflikter: ingen.

Taksigelser: Dette studie er støttet af en rammebevilling fra Lundbeckfonden (grant number: R155-2012-11280) til forskningsgruppen Mental Health in Primary Care (www.MEPRICA.au.dk) ved Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet.