Meralgia paresthetica

Meralgia paresthetica (MP) er en lidelse, der rammer ca. 30/100.000, ligeligt fordelt mellem kvinder og mænd [1]. Tilstanden er en mononeuropati af n. cutaneus femoralis lateralis (LFCN), der stammer fra de lumbale nerverødder L2 og L3 og har sit forløb lateralt for m. psoas major, gående over m. iliacus for derefter at løbe under l. inguinale gennem lacuna musculorum for at nå den anteriore del af låret medialt for m. sartorius. Her passerer den ud gennem fascia lata for at forgrene sig til den anterolaterale del af låret. Nerven er udelukkende sensorisk, og hvis den bliver udsat for kompression, giver det klassisk en brændende, stikkende fornemmelse, som er lokaliseret anterolateralt på låret. Med tiden tilkommer der desuden reduceret sensibilitet i det samme område. Patofysiologien bag MP er kompression af nerven, og derfor medfører MP lokal iskæmi i starten. Iskæmien fortager sig, når kompressionen forsvinder, og normal blodgennemstrømning i nerven er genoptaget (neuropraksi) (Tabel 1). Ved vedvarende kompression tilkommer der permanente forandringer (axonotmesis)i nerven, og generne bliver konstante.

Hos patienter, som har MP, har nerven ofte et atypisk forløb, der bevirker, at den er mere udsat for neuropraksi: Nerven løber gennem l. inguinale, lateralt for spina iliaca anterior superior (SIAS) (Figur 1) og dermed over crista iliaca eller i tæt relation til SIAS, hvilket kan give kompression af nerven.

Disponerende faktorer for MP kan være: overvægt, diabetes mellitus, brug af stramme bukser eller brug af stramt bælte, som kan give lokalt tryk i regionen, erhverv, hvor der skal bruges tunge bælter (håndværk, politi eller militær), og graviditet [2, 3]. Tilstanden kan også have traumatisk ætiologi som ved retroperitonealt hæmatom og skader på bækkenet eller lysken, som det kan ses ved trafikulykker, hvor der er sædebælteskader. Iatrogent kan tilstanden bl.a. skyldes ekstern fiksering af bækkenet ved SIAS eller høstning af knoglespange fra hoftebenskammen til desekirurgi.

UDREDNING

Klinisk vurdering er det altovervejende vigtigste redskab i diagnosticeringen. Der er ofte et skarpt afgrænset område med reduceret sensibilitet. Dette område er lokaliseret anterolateralt på låret med en proksimal grænse 5-10 cm under SIAS til 5-10 cm over knæniveau (Figur 2). Da nerven som nævnt udelukkende er sensorisk, vil der ikke være motoriske udfald. Tinels tegn er ofte til stede.

Ved anlæggelse af blokade med kortikosteroid og behandling med analgetika vil ophør af paræstesier være diagnostisk for MP. Blokaden kan dog være svær at anlægge, da nerven varierer i sit forløb i relation til ligamentet. Blokadens effekt er forbigående og kan ikke betragtes som behandling for MP. Den almindelige placering af blokaden er 1 cm medialt og 1 cm distalt for SIAS, svarende til medialt for m. sartorius.

Ultralydskanning forud for operation kan i de rigtige hænder dels give et klart indtryk af kompression af nerven med en klassisk udvidelse af nerven proksimalt for kompressionen, dels give nyttig information om nervens lokalisation (Figur 3) og dermed forenkle en eventuelt operativ procedure. Der foreligger en publikation om et tilfælde, hvor man har anvendt ultralydskanning umiddelbart inden operationen for at undgå unødig søgen efter nerven [4].

Neurofysiologisk udredning kan være nyttig i tilfælde af differentialdiagnostiske overvejelser og ved symptomatologi, der ikke er oplagt. Der er varierende erfaring med neurofysiologisk udredning af LFCN, hvorfor henvisninger til dette ofte afvises. Der foreligger publikationer, hvor man anbefaler neurofysiologisk udredning med sensorisk nerveledningsanalyse og sammenligning med den kontralaterale side, og det anføres, at denne undersøgelse er bedre end somatosensorisk evoked potential [5, 6].

MR-skanning af LFCN kræver radiologisk ekspertise og giver sjældent information, som man ikke kan få ved den mindre ressourcekrævende ultralydskanning. MR-skanning har derfor ingen rolle i udredning for MP i dag, men kan dog anvendes som supplement i tilfælde af mistanke om nervetumor eller øvrig patologi i lyskeregionen.

DIFFERENTIALDIAGNOSTIK

Den primære differentialdiagnose er degenerativ lumbal lidelse med nerverodsaffektion. Patienter, som har denne tilstand, har som hovedregel lænde-ryg-smerter og radikulære smerter, som går fra ryg til lår. Gener fra en lumbal rodaffektion vil ikke have et lige så afgrænset sensibilitetsudfald på låret som gener ved MP og kan være ledsaget af motoriske udfald (hofte- og knæfleksionsparese) samt refleksudfald (patellarrefleks). Ved tvivl om, hvorvidt ætiologien stammer fra lænden, må der suppleres med MR-skanning af columna lumbalis.

N. femoralis-neuropati er en sjælden tilstand, der kan medføre sensoriske udfald på låret, men de er lokaliseret mere anteriort og medialt end ved LFCN. Derudover kan der være sensibilitetsforstyrrelser medialt på underbenet samt motoriske udfald fra m. quadriceps femoris.

Tendinitis tractus iliotibialis er en inflammatorisk tilstand og vil give betydelig palpationsømhed samt forværring ved fysisk belastning og være direkte anatomisk lokaliseret til tractus iliotibialis.

BEHANDLING

Konservativ behandling

Ved konstatering af MP og ved tilstedeværelse af kendt disposition må man forsøge konservativ behandling, herunder vægttab, anvendelse af løsere bukser eller undgåelse af bæltebrug. Nonsteroide antiinflammatoriske stoffer og analgetika kan lindre symptomerne i afventen på spontan lindring. Konservativ behandling vil afhjælpe tilstanden hos 60-90% [7, 8]. Blokade kan forsøges og kan lindre i en periode, men som angivet, anses blokade ikke som en behandlingsmodalitet ved MP.

Succesfuld behandling med pulserende radiofrekvensablation af LCFN er beskrevet i flere kasuistikker, men der foreligger endnu ikke evidens for behandlingens effekt.

Operativbehandling

Ved vedvarende, uudholdelige gener og manglende effekt af konservativ behandling kan man overveje operativ behandling. Kirurgisk behandling varetages i neurokirurgisk regi, alternativt i ortopædkirurgisk, det afhænger af lokal erfaring og ekspertise.

Man skelner mellem dekompression af nerven og overskæring. I flere artikler har man argumenteret for bedre effekt på længere sigt af neurektomi. Neurektomi vil dog medføre manglende sensibilitet anterolateralt på låret, hvilket i sig selv kan være generende.

En mellemløsning kan være i første omgang at forsøge med dekompression, og i tilfælde af manglende effekt eller ved recidiv kan man foretage en overskæring. Prognosen for bedring efter dekompression er god, og der angives 60-70% chance for betydelig bedring. Succesraten ved overskæring er i flere studier beskrevet som værende højere end ved dekompression, dog er disse studier retrospektive, og der er få patienter inkluderet [9-15].

Operationsprocedure

Proceduren foretages i generel anæstesi i kombination med lokalbedøvelse. Der bliver lagt et 5-6 cm snit en fingerbredde under l. inguinale og langs med dette fra lige under SIAS i retning mod symfysen, og der foretages dissektion gennem det subkutane væv ned til fascia lata og fascien til m. sartorius. Fascien åbnes, og hovedstammen til LFCN ligger som oftest lateralt eller medialt for m. sartorius. Når nerven er lokaliseret, følges den proksimalt, og der frilægges, til nerven har et frit og uhindret forløb under ligamentet og ind i abdomen. Dekompressionen indebærer ofte en partiel sektion af ligamentet og dermed en lille risiko for, at der dannes et hernie. Ved neurektomi lokaliseres nerven, som derefter overskæres på den abdominale side af ligamentet for at undgå eventuelle gener fra et stump neurom.

Patienterne udskrives som regel samme dag og ses til kontrol ambulant.

KONKLUSION

MP er en generende tilstand, der er letgenkendelig klinisk og i de fleste tilfælde vil kunne afhjælpes med konservativ behandling. Ved intraktable gener kan yderligere udredning udføres i form af neurofysiologisk udredning og/eller med ultralydskanning. Operativ behandling med dekompression er en relativt lille procedure med en succesrate på 60-70%, og i tilfælde af persisterende gener eller recidiv efter behandlingseffekt kan man overveje nerveoverskæring. Udførelse af ultralydskanning i relation til selve indgrebet vil kunne lette selve operationen og forbedre operationsresultatet.

KORRESPONDANCE: Ove Bergdal. E-mail: ove.bergdal@gmail.com
ANTAGET: 12. februar 2020
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 13. april 2020
INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelig sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk