Mesenterielt traktionssyndrom

Komplikationer efter abdominalkirurgiske indgreb, inklusive anastomoselækage, er påvirket af den splankniske gennemblødning [1]. Gennemblødningen af tarmen er kritisk, fordi de luminale mikrovilli er mindre perfunderede end muscularis og den dybereliggende mucosa, og der er risiko for brud på mucosabarrieren selv ved kortvarig hypotension [2].

I forbindelse med større åben abdominalkirurgi er det nødvendigt at manipulere organer for at opnå overblik og udføre det operative indgreb. Denne manipulation medfører ofte eventration, dvs. at abdominalindholdet displaceres under træk på mesenteriet. Dette mesenterielle træk kan medføre synlige iskæmiske forandringer i form af stase og cyanose, og det kan udløse det såkaldte mesenterielt traktionssyndrom (MTS). MTS indbefatter triaden hypotension, takykardi og flushing [3]. MTS er kun sparsomt beskrevet [4], og her beskrives MTS (også kendt som eventration eller blush syndrome) og dets potentielle betydning for postoperative komplikationer efter øvre gastrointestinale indgreb. PubMed, Rex og Google Scholar er gennemgået med MESH og nøgleord: mesenteric traction syndrome, eventration syndrome, blush syndrome, mesenteric, mesentery, traction, syndrome, blush, prostacycline og eventration. Referencer i de fundne artikler er benyttet til yderligere søgning, ligesom lærebøger er fundet på Københavns Universitetsbibliotek med MTS som søgeord.

MESENTERIELT TRAKTIONSSYNDROM

Hypotension i forbindelse med intraabdominal manipulation er kendt [5]. Seltzer et al [3] undersøgte 20 patienter, som var blevet opereret elektivt for et abdominalt aortaaneurisme (AAA), og fandt, at der i forbindelse med frilæggelse af aorta opstod hypotension inden for ti minutter. Der udløstes også øget hjertefrekvens, et fald i systemisk vaskulær resist

a

s og en stigning i hjertets minutvolumen (Tabel 1,
Figur 1). Samtidig opstod der flushing, som strakte sig til nakken hos 15 patienter, og den MTS-udløste hypotension varede 45-60 minutter [6, 7]. I nogle tilfælde blev hypotensionen anset for livstruende, og det var nødvendigt at supplere væskebehandlingen med inotropika [3, 6]. Andre har defineret MTS ved hypotension, flushing og > 3% fald i transkutan O₂-saturation [7] eller blot ved forekomst af flushing [8], som også er anvendt til klassifikation af MTS [9-12].

ÆTIOLOGI

MTS menes at være udløst af prostacyklin frigivet

efter træk på mesenteriet og organer forsynet af a. mesenterica superior. Dette er i overensstemmelse med, at koncentrationen af P-6-keto-prostaglandin F₁ (PGF₁) (en stabil prostacyklinmetabolit) er øget ved MTS (Tabel 2) [9-18], og MTS ses ikke ved retroperitoneal adgang til aorta. Intravenøst administreret flurbiprofen (en uspecifik COX-hæmmer) virker profylaktisk mod udviklingen af MTS og har også effekt ved etableret MTS, således at blodtrykket normaliseres [12, 18]. Derimod har COX-2-antagonister ingen effekt på produktionen af prostacyklin ved provokeret eventration [11]. P-6-keto-PGF₁-koncentrationen når et maksimum inden for 30 minutter efter visceral traktion og er fortsat forhøjet efter seks timer [14, 15].

INCIDENS

Brinkmann et al [7] provokerede MTS med en incidens på 72-100% under abdominal aortakirurgi og øvre gastrointestinale indgreb ved et 2-3 minutter varende træk på mesenteriet (Tabel 1), og andre har fundet en lignende forekomst (58-87%) [9, 14]. MTS forekommer hos 12% af patienter, der ikke udsættes for manipulation af mesenteriet, og hos 6% ved laparoskopi [19]. Anvendelse af remifentanil til smerte

hænge af den kirurgiske teknik og den anæstesiologiske strategi, og måske er anvendelse af inhalationsanæstesi også af betydning. Inhalationsanæstesi virker vasodilaterende ved en direkte effekt på kontraktabiliteten af glatte muskler og ved endotelmedieret relaksation [21].

BETYDNING AF PROSTACYKLIN PÅ ORGANPERFUSSION OG MUCOSABARRIEREN

Eventration af tyndtarmen kan udløse en inflammatorisk reaktion med frigørelse af interleukin 6 [22] og udvikling af MTS [14]. Ved abdominal aortakirurgi medfører eventration også øget permeabilitet i tarmen med forekomst af endotoksin i v. portae-blod [23]. Overraskende fandt Brinkmann et al [15] i et randomiseret studie, at profylakse mod MTS med ibuprofen medfører endotoksinæmi og bakterier i mesenterielle lymfeknuder efter eventration. Det tyder på, at hæmmes frigørelsen af prostacyklin i forbindelse med eventration, er perfusionen i splanchnicus nedsat og mucosabarrieren brudt. Det må antages, at den massive (> 10 ×) stigning i prostacyklin ved MTS [17] sænker den vaskulære splankniske resistans og dermed sikrer mucosas perfusion under forudsætning af, at den systemiske perfusion er opretholdt. Frigørelsen af prostacyklin ved eventration kan således antages at have en beskyttende effekt på mucosa og mucosabarrieren.

RISICI VED MESENTERIELT TRAKTIONSSYNDROM

MTS kan medføre intraoperativ systemisk hypoksi
[7, 13] og myokardiel iskæmi [24], idet 23% af patienterne med MTS havde iskæmi (målt ved Holtermonitorering) i forbindelse med kirurgi for AAA. Dog havde forekomsten af iskæmi ikke relation til efterfølgende myokardieinfarkt [24]. Ikkeblødningsbetinget hypotension er også forbundet med perioperativ apopleksi [25], om end det på grund af manglende definition af perioperativ hypotension er en usikker sammenhæng.

BEHANDLING AF MESENTERIELT TRAKTIONSSYNDROM

Behandlingen af MTS er umiddelbar væske og vasopressorer, oftest med phenylephrin, og i de refererede serier er 30-60% af patienterne blevet behandlet med en vasopressor (Tabel 2). Administration af uspecifikke COX-antagonister hæmmer frigørelsen af prostacyklin og virker profylaktisk mod MTS [9, 10, 14].

Intravenøst administreret flurbiprofen har effekt ved etableret MTS, således at blodtrykket normaliseres [12, 18]. Derimod har specifikke COX 2-antagonister ingen effekt på produktionen af prostacyklin ved provokeret eventration [11].

KONKLUSION

MTS er upåagtet, selvom syndromet har været kendt i næsten 30 år. MTS er karakteriseret ved frigivelse af prostacyklin i forbindelse med øvre gastrointestinale og vaskulære kirurgiske procedurer og viser sig ved hypotension, takykardi og flushing og er formentlig knyttet til hyppigheden af postoperative komplikationer. Forekomsten af MTS afhænger af intenderet eller ikkeintenderet eventration, og anvendelse af f.eks.

vurdering i en kontrolleret undersøgelse, da de nok hæmmer udvikling af MTS, men også synes ledsaget af brud på mucosabarrieren.

Korrespondance: Paul Suno Krohn, Kirurgisk gastroenterologisk klinik C-Tx,
Rigshospitalet 2122, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø.
E-mail: paulskrohn@dadlnet.dk

Antaget: 7. november 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 17. februar 2014

Interessekonflikter: ingen.