Metastaser til talus som første tegn på recidiv hos patient med mammacancer

Akrometastaser defineres som knoglemetastaser under albue-knæled-niveau. Omkring en promille af alle kræftpatienter udvikler akrometastaser, hvor lidt under halvdelen forekommer i fødderne, oftest i calcaneus og talus. Pga. sjælden forekomst og diffuse symptomer sker der ofte sen diagnosticering [1, 2].

Sygehistorie

Patienten var en 55-årig kvinde, som i 2008 fik konstateret brystkræft. Hun fik foretaget lumpektomi med radikal fjernelse af et stort (28 mm i diameter) invasivt duktalt karcinom (karcinoment var østrogen- og progesteronreceptor positivt, human epidermal vækstfaktorreceptor 2 (HER2) 2+, ingen genamplifikation). Aksilrømning viste spredning til seks ud af 17 aksillære lymfeknuder. Patienten fik adjuverende behandling med seks serier kemoterapi og lokoregional strålebehandling. Da patienten ikke tålte efterfølgende adjuverende behandling med tamoxifen, fik hun foretaget bilateral ooforektomi efterfulgt af behandling med tablet letrozol. Hun var i kontrolforløb i ti år uden tegn på recidiv.

I slutningen af november 2020 vågnede hun med et hævet, smertende højre fodled, uden at der havde været noget traume eller fald forinden. Hendes praktiserende læge vurderede, at der var tale om en forstuvning af fodleddet og instruerede hende i hvile, afkøling, kompression og elevation. Pga. tiltagende smerter i fodleddet i over en måned blev hun henvist til røntgenundersøgelse af fodleddet. Røntgenbilledet viste normale forhold uden tegn til fraktur. Patientens smerter i højre fod og fodled forværredes gradvist over de næste uger. Primo februar 2021 sygemeldte hun sig fra sit arbejde, da hun havde svært ved at støtte på foden. Ved et fald vred hun desuden om på foden, hvorfor hun henvendte sig til akutmodtagelsen.

Her blev der fundet hævelse, rødme og varme i højre fodled, men ingen sår eller misfarvning (Figur 1A). Der var direkte og indirekte ømhed ved laterale og mediale malleol samt i 3.-5. metatars, og hun kunne ikke bevæge, støtte på eller gå på højre fod. Der var normal puls og sensibilitet. Røntgenundersøgelse af foden blev gentaget, uden at der sås tegn til fraktur.

Patienten blev rådet til at bruge smertestillende håndkøbsmedicin efter behov og kontakte sin praktiserende læge mhp. at få en henvisning til en reumatolog. Hun vred dog i samme døgn igen om på foden og blev på ny vurderet i akutmodtagelsen med fornyet røntgenundersøgelse af fodleddet. Ved gennemgang af røntgenbillederne fra samme døgn opdagedes konturspring ved talus. Patienten blev udskrevet med støttebind og en tid til ambulant opfølgning. Ved en efterfølgende røntgenkonference fandtes mistanke om malignitet. Herefter blev der udført MR-skanning af fodled (Figur 1B). På skanningen sås en stor inhomogen tumorproces med solide elementer med væskesignal i talokruralleddet og destruerende distale tibia, os talus og os calcaneus.

Der blev foretaget UL-vejledt biopsi af tumoren. Biopsien viste karcinommetastase (østrogenreceptorpositivitet 50%, HER2 normal ekspression) med udgangspunkt i mamma. Patienten gennemgik videre udredning med PET-CT, der viste multiple malignsuspekte processer i hele skelettet, multiple malignsuspekte lymfeknuder og forandringer i begge lunger, lever og binyrer. Pga. patientens svære smerter i foden og tumorens spredning med destruktion af flere fodknogler, besluttede man ved en tumorrøntgenkonference at tilbyde crusamputation, som patienten gennemgik.

Diskussion

Maligne tumorer i fodens knogler, herunder også sarkomer, er sjældne og diagnosticeres ofte sent [3]. I takt med at kræftpatienter lever længere, er forekomsten af akrometastaser stigende. Symptomerne er natlige smerter og/eller uspecifikke symptomer såsom hævelse, rødme og smerter ved gang, og tilstanden ligner benigne tilstande som forstuvning eller plantar fascitis. Natlige smerter og persisterende ukarakteristiske symptomer over længere tid bør give mistanke om malignitet, især hvis der er en forhistorie med cancer hos patienten [1, 2]. En enkelt lignende case med solitære akrometastaser til talus hos en patient med mammacancer er tidligere beskrevet [4]. Akrometastaser er ofte associeret med dårlig prognose, da der, som hos patienten i denne sygehistorie, allerede vil være udtalt disseminering. Primærtumorens oprindelse ved akrometastaser ses især hos patienter med lungecancer, renalcellekarcinom, mammacancer og coloncancer. Tidlig mistanke og udredning for knoglemetastaser kan forbedre patientens forløb. Forsinket diagnosticering giver forværret livskvalitet med ringere muligheder for palliativ behandling. Pga. akrometastasernes sjældne forekomst er der ikke enighed om standardbehandlingen. Kemoterapi og radioterapi kan overvejes, hvis tumorens sensitivitet for behandling og udbredelse muliggør det [1, 2].

Korrespondance Rawia Farah Gedde Jensen. E-mail: rawiaafarah@gmail.com; rafj@regionsjaelland.dk
Antaget 17. august 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 25. oktober 2021
Interessekonflikter ingen. Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183: V04210366