Metastasering af modermærkekræft efter latenstid på over 30 år

Melanom er den fjerdehyppigste kræftform hos kvinder og den femtehyppigste hos mænd i Danmark. Antallet af nye tilfælde er steget eksplosivt i løbet af de seneste 70 år, fra 50 tilfælde i 1953 til 2.206 tilfælde i 2015 [1].

Melanom har høj mortalitet, selvom den er blevet væsentlig lavere med introduktionen af immunterapi og targeteret terapi. Den vigtigste risikofaktor for udvikling af metastaser er tumortykkelse på diagnosetidspunktet. Der er en næsten lineær sammenhæng mellem stigende tumortykkelse og øget mortalitet [2].

Den hidtil længste beskrevne latenstid fra diagnose til første recidiv er 29 år i Danmark [3] og 45 år på verdensplan [4]. Vi præsenterer to sygehistorier med patienter, som begge udviklede melanommetastaser efter en recidivfri latenstid på 34 år.

SYGEHISTORIER

I. En 75-årig kvinde blev i august 2017 efter flere henvendelser henvist fra en praktiserende plastikkirurg pga. en langsomtvoksende knude proksimalt, lateralt på højre crus. Hun var i 1983 blevet behandlet for melanom på højre laterale ankelregion med vid excision og dækning med et delhudstransplantat.

Knuden blev beskrevet som »subkutan, ca. 2 cm i diameter, kuglerund, hård og ikke adhærent til underliggende fascie«. Tumoren blev fjernet den samme dag. En histopatologisk undersøgelse viste melanommetastase uden frie rande. En PET-CT viste ingen tegn på yderligere malignitet.

Patienten fik foretaget reexcision af resttumoren i
1 cm afstand i dybden til fascien samt sentinel node-biopsi. En histopatologisk undersøgelse viste resektat uden resttumor og to lymfeknuder uden malignitet.

II. En 71-årig kvinde blev i oktober 2017 henvist fra egen læge til en ortopædkirurgisk afdeling pga. en nyopstået knude i højre lyske. Hun var i 1983 blevet behandlet for melanom distalt, lateralt på højre crus med vid excision og delhudstransplantat.

Knuden blev beskrevet som »subkutan, ca. 5 cm, glat, blød, adhærent i dybden men forskydelig«. Trods tidligere melanomdiagnose blev hun først udredt for sarkom. En MR-skanning viste patologisk lymfeknude i højre lyske. En initial finnålsbiopsi var uspecifik, men med BRAF-mutation. Ved to efterfølgende grovnålsbiopsier bekræftedes diagnosen melanommetastase. PET-CT viste en tumor på 4,9 × 3,5 cm i højre lyske og øget aktivitet foran højre iliacakar (Figur 1). Patienten blev henvist i pakkeforløb til en plastikkirurgisk afdeling, hvor der blev foretaget radikal lymfeknuderømning i ingvinal- og iliacagebetet. Der var melanommetastaser med perinodal vækst ud i fedtvæv i to af otte ingvinale lymfeknuder og i en af ni iliakale lymfeknuder.

DISKUSSION

De to sygehistorier bekræfter et ikke ukendt fænomen – sen metastasering af melanom; i begge tilfælde efter 34 år. Med en konstant stigning i antallet af nye tilfælde af melanom [1] er det forventeligt, at vi i fremtiden vil se flere tilfælde af sen metastasering.

Et nyt studie fra Australien har vist, at selv tynde T1-tumorer giver betydelig dødelighed, når man observerer over lang tid. F.eks. var melanomspecifik overlevelse efter tumor med tykkelse 0,9-1,0 mm 81,1% efter ti år og 71,4% efter 20 år [2]. Dette arbejde viser med al tydelighed, at melanom kan recidivere mange år efter diagnosen, og der er behov for opmærksomhed på området.

Ifølge Dansk Melanom Database debuterer under 1% af patienterne med melanom med en metastase fra en ukendt primær tumor, svarende til 4-24 patienter pr. år [1]. I et nyt dansk registerstudie fandt man, at der på diagnostiske enheder i gennemsnit blev diagnosticeret 78 tilfælde af metastatisk melanomsygdom om året [5]. Således må det antages, at flertallet af disse patienter tidligere har haft melanom, som har givet mere eller mindre sene metastaser, som potentielt kunne være opdaget og behandlet før, hvis man havde været tilstrækkeligt opmærksom på anamnesen og henvist direkte til en plastikkirurgisk afdeling.

For at optimere rettidig behandling og dermed prognosen er det essentielt, at en læge, som identificerer nytilkommen tumordannelse kutant/subkutant, lymfeknudehævelse eller andre organtumorer hos en patient, som tidligere har haft melanom, overvejer, om der kan være sammenhæng med den tidligere melanomdiagnose, og henviser patienten direkte til en plastikkirurgisk afdeling i kræftpakkeforløb. Selvom metastaser sjældent forekommer mange år efter det primære melanom, foreslår vi en diagnostisk tankegang ved tegn på metastase/ny tumor af ukendt årsag, som lyder: »En gang melanom, altid melanom, indtil det modsatte er bevist«.

Korrespondance: Sofia Hedvig Christina Botvid.
E-mail: sofiabotvid@gmail.com

Antaget: 6. december 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 21. januar 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk