Skip to main content

Michael Balint anno 2017

Helena Galina Nielsen & Annette Sofie Davidsen

Se flere detaljer

13. aug. 2018
10 min

Michael Balint huskes især for sit skelsættende arbejde med de praktiserende læger i efterkrigstidens England. Han repræsenterede en tilgang til læge-patient-forholdet, der blev udbredt i hele verden, og som stadig er relevant i dag. Balints mest citerede bog »The doctor, his patient and the illness« udkom første gang i 1957 [1]. Her beskrev han sit arbejde med de praktiserende læger, et arbejde, der medvirkede til, at faget almen medicin fik en ny selvforståelse.



 


 


BALINTS OG BALINTMETODENS HISTORIE


Balint blev født i Budapest i 1896 af jødiske forældre. Hans far var praktiserende læge, og Balint blev selv uddannet læge, men arbejdede først med biokemisk forskning. I årene 1916-1921 ændrede han sit navn fra det ungarske Mihály Bergman til Michael Balint. Endvidere skiftede han trosretning til unitarismen [2]. I 1920
flyttede han sammen med sin første kone Alice Balint-Székely-Kovács til Berlin, hvor han fra 1921 til 1924 havde et doktorat i biokemi hos den senere nobelpristager Otto Warburg. På det tidspunkt var hans interesse for psykoanalyse dog allerede vakt, inspireret af hans kone, hvis mor var psykoanalytiker; endvidere havde han læst bøger af Freud og hørt ham i 1918. Dog blev det Sandor Ferenczi, der blev hans psykoanalytiske lærer og inspirator, hvilket fik betydning for hans senere interesser og arbejder [2-6]. I Berlin tog han sin psykoanalytiske uddannelse og arbejdede psykoterapeutisk med somatisk syge patienter. I 1924 tog han tilbage til Budapest, hvor han åbnede en psykoanalytisk klinik og sammen med sin kone bl.a. arbejdede sammen med Sandor Ferenczi.


Balint var vedvarende optaget af, hvordan psykoterapi kunne integreres med medicin, og han startede allerede dengang de første seminarer for praktiserende læger. I 1930 kritiserede han i artiklen »The crisis of medical practice« den stigende medikalisering samt apparatfejlmodellen (the medical model) [7]. I 1939 måtte Balint flygte til England, hvor han kort efter mistede sin kone. I starten af sit ophold i England beskæftigede han sig med børnepsykologi og blev optaget af betydningen af relationen mellem mor og barn. Han giftede sig igen i 1944, men ægteskabet ophørte hurtigt.


I begyndelsen af 1950’erne startede han sammen med sin tredje kone, Enid Balint, grupper med praktiserende læger i England [1]. Enid Balint var psykoterapeut og underviste socialrådgivere og familieterapeuter ved Tavistock Klinikken i London. Inspireret af børnelægen og objektrelationsteoretikeren Winnicott samt gruppeanalytikeren Foulkes startede Balint diskussionsgrupper med de praktiserende læger [8]. Han videreudviklede gruppemodellen sammen med Enid Balint
og i samspil med de deltagende praktiserende læger,
så modellen blev egnet til forholdene i almen praksis. Metoden tog udgangspunkt i lægernes fortællinger, som blev præsenteret i cases. Sammen med Enid Balint indførte han i slutningen af 1960’erne betegnelsen patientcentreret medicin om denne helhedsorienterede måde at forstå patienten og læge-patient-relationen på [8, 9].


I 1969 blev der dannet et britisk Balintselskab.
I starten var det primært rettet mod praktiserende læger, men det blev efterhånden brugt af alle professioner inden for sundheds- og socialvæsenet. Fra slutningen af 1960’erne steg interessen for metoden i store dele af verden, og Balint rejste rundt og præsenterede den og korresponderede med fremtrædende psykoanalytikere i Frankrig og USA. Den internationale interesse førte til, at det internationale Balintselskab (IBF) blev dannet i 1972. Selskabet holder internationale kongresser hvert andet år. Siden 2011 er der tillige blevet afholdt internationale konferencer for gruppeledere, hvor der arbejdes med supervision af ledelse af Balintgrupper. Den første Balintgruppelederkonference blev holdt i Danmark.


 


HVAD ER EN BALINTGRUPPE?


Balint beskrev de oprindelige grupper, som han og Enid Balint dannede for de praktiserende læger, som et opgør med den traditionelle måde at undervise på, hvor der er et lærer-elev-forhold, og den aktive, specialisten, skulle undervise den passive elev, den praktiserende læge, og hvor specialisten som den »klogeste« definerede program og indhold ud fra sin referenceramme [8]. Balint mente derimod, at effektiv læring opstod, når de praktiserende læger var aktivt deltagende og tog udgangspunkt i deres egen oplevede virkelighed. Med betegnelsen research-cum-training-seminars ønskede Balint, at psykiaterne sammen med de praktiserende læger skulle udgøre et forskningsteam med henblik på at undersøge, hvilke psykologiske problemer der var i læge-patient-forholdene i almen praksis, hvordan de kunne opdages og forstås, samt hvordan denne viden og forståelse kunne bruges, så den fik en terapeutisk effekt for patienterne og udviklede lægernes forståelse af »hele patienten«. Formålet med Balintgruppen var således at opnå psykologisk forståelse og træne en terapeutisk tilgang som en integreret del af lægernes arbejde, men ikke at de praktiserende læger skulle blive psykoterapeuter [8]. Én af grundantagelserne i en Balintgruppe er, at der i relationen mellem læge og patient altid er medvirkende psykologiske faktorer, ofte ubevidste. Det er ligeledes en antagelse, at psykologiske problemer hos patienterne kan manifestere sig fysisk. Psykologisk tænkning er derfor nødvendig som en del af den diagnostiske proces i almen praksis, og hvis lægen forstår patienten som en hel person og har en empatisk holdning, kan det få en terapeutisk effekt hos
patienten.


Balints grupper var på 6-12 praktiserende læger,
der mødtes én gang ugentligt. I starten blev de praktiserende læger opfordret til at have lange samtaler på ca. en time med de patienter, de skulle præsentere for gruppen, men det viste sig ikke at passe ind i den praktiserende læges travle hverdag. Det blev derfor ændret, så patientsamtaler fra almindelige konsultationer kunne tages med i gruppen. Balint anså ligeværdighed, tillid, tryghed og kontinuitet som en betingelse for, at grupperne fungerede. Balintgrupperne kan ses som de første supervisionsgrupper for praktiserende læger.
I Danmark deltager over en tredjedel af de praktiserende læger nu i supervisionsgrupper. I 2008 havde omkring en tredjedel af supervisionsgrupperne for praktiserende læger brugt Balintmetoden (Tabel 1) [10].



 


 


UDBREDELSE AF BALINTMETODEN


I øjeblikket har IBF 24 medlemslande foruden individuelle medlemmer fordelt over hele verden, heriblandt Danmark (Tabel 2) [11]. I Tyskland indgår faget psychosomatische Grundversorgung som obligatorisk element i flere specialer [12]; uddannelsen er baseret på Balintmetoden. På den internationale Balintkongres i 2017 blev der givet eksempler på, hvordan metoden blev brugt forskellige steder i verden [13]. Blandt mange andre eksempler var der et fra et aboriginalsamfund i Nordaustralien og et fra Guadeloupe, en fransk koloni, og der var et eksemplar af Balints bog på kinesisk. I en workshop blev det demonstreret, hvordan unge læger, der kom fra forskellige lande og var under uddannelse til almen praksis, dannede Balintgrupper, som mødtes på internettet via Skype (Balint 2.0, Young Doctor’s Movement, WONCA) [13]. I flere lande er der indført Balintgrupper i medicinuddannelsen. I England indgår Balintgrupper i speciallægeuddannelsen i psykiatri og som en del af den psykoterapeutiske uddannelse og vil ifølge det nyeste curriculum blive en fast del af både præ- og postgraduat uddannelse [14]. I uddannelsen til almen medicin i Danmark er supervisionsgrupper obligatoriske i fase 3, men uden specificeret metode.



 


 


FORSKNING I BALINTGRUPPER


Balint udførte sammen med Enid Balint et forskningsprojekt om de første grupper, hvor de bl.a. undersøgte karakteristika for de læger, der valgte at fortsætte og dem, der droppede ud af grupperne [15]. Der har siden været skrevet mange artikler om brugen af Balintgrupper [4, 16-20], såvel præ- som postgraduat i lægeuddannelsen. I undersøgelserne har man især fokuseret på deltagernes udbytte, og det tyder på, at deltagelse
i en Balintgruppe øger deltagernes empati, bedrer en mere patientcentreret kommunikation, øger jobtilfredshed og kan være med til at forebygge udbrændthed hos de sundhedsprofessionelle. I en oversigtsartikel fra 2015 viste van Roy dog, at forskningen har været præget af varierende fokus og mangel på forskningsmetodologisk stringens, og hun efterspurgte mere solid og systematisk forskning. Der mangler studier, hvor man har påvist effekt på patientbehandlingen.


 


BETYDNING FOR NUTIDEN


I Danmark er supervisionsgrupper en vigtig del af praktiserende lægers efteruddannelse [21, 22]. De problemer, Balint beskrev ved den medicinske model, eksisterer stadig. I Dansk Selskab for Almen Medicin sættes læge-patient-relationen som førsteprioritet i fagets pejlemærker. Davidsen hævder, at den indlevelse og psykologiske forståelse af patienterne, som Balint ville lære lægerne, var en forløber for begrebet mentalisering, som nu bliver brugt i stor udstrækning inden for psykiatrien [23]. Den patientcentrerede eller personcentrerede tilgang, i modsætning til den sygdomscentrerede tilgang, tilstræbes og udforskes stadig i dag. Lægen som lægemiddel (the drug doctor), et begreb som Balint ligeledes indførte, er blevet videnskabeliggjort i placeboforskningen [24], hvor det er påvist, hvordan lægens empati og forståelse for patienten har indflydelse på komplians og effekt af behandlingen.


I de oprindelige Balintgrupper var det primære fokus alene på læge-patient-relationen, men i nutidige grupper er fokus udvidet til også at handle om relationer til kolleger, personale, samarbejdspartnere og sundhedssystem. Wilke, som superviserede grupper med praktiserende læger i London, oplevede, at lægerne blev traumatiserede af den vedvarende omstrukturering med øgede krav om akkreditering og effektivisering uden medindflydelse [25]. Derfor var der brug for, at grupperne ikke alene fokuserede på læge-patient-forholdet, men at der også var beskyttede refleksive fora med plads til åbent at drøfte frustrationer over systemet [25]. Træning i forståelse af patienten og håndtering af læge-patient-relationen er relevant for alle læger. At deltagerne bliver mere empatiske og patientcentrerede samt undgår udbrændthed, som er et stigende problem hos praktiserende læger [26], må antages at være til gavn for patienterne. Som modvægt til en stigende specialisering er det fortsat relevant med Balintgrupper.


Vi foreslår mere forskning med longitudinelle studier, hvor effekten på patienterne medtages.


 


Korrespondance: Helena Galina Nielsen. E-mail: helenani@sund.ku.dk


Antaget: 30. maj 2018


Publiceret på Ugeskriftet.dk: 13. august 2018


Interessekonflikter: ingen.

Summary

Michael Balint anno 2017

Michael Balint has influenced the development of post-war general practice significantly with a focus on the doctor-patient relationship. He was born in Budapest, became a doctor and a psychoanalyst and was concerned with, how psychotherapy could be integrated in medicine. In 1939, he emigrated to the United Kingdom and started group sessions with general practitioners, training them in dealing with psychological conditions in the general practice consultation, as described in his book “The doctor, his patient and the illness”. The method has become widespread and is still relevant for health professionals.

Referencer

LITTERATUR

  1. Balint M. The doctor, his patient and the illness. 2nd rev. Elsevier Health Sciences, 2000.

  2. Johnson A, Brock C, Zacarias A. The legacy of Michael Balint. J Psychiatry Med 2014;47:175-92.

  3. Ornstein PH. Michael Balint then and now: a contemporary appraisal. Am J Psychoanal 2002;62:25-35.

  4. Stewart H. Michael Balint: an overview. Am J Psychoanal 2002;62:37-52.

  5. Lakasing E. Michael Balint – an outstanding medical life. Br J Gen Pract 2005;55:724-5.

  6. Moureau-Ricaud M, Balint M. Le renouveau de l’école de Budapest. Erès, 2000.

  7. Balint M. The crisis of medical practice. Am J Psychoanal 2002;62:7-15.

  8. Balint M. The structure of the training-cum-research-seminars. J R Coll Gen Pract 1969;17:201-11.

  9. Balint E. The possibilities of patient-centered medicine. J R Coll Gen Pract 1969;17:269-76.

  10. Nielsen HG, Söderström M. Group supervision in general practice as part of continuing professional development. Dan Med J 2012;59(2):
    A4350.

  11. Thorgaard L, Kaltoft S. Lægen som lægemiddel. Maanedskr Prakt Lægegern 2005;83:389-402.

  12. Otten H. The theory and practice of Balint Group work. Routledge, 2018.

  13. The Balint Society. Balint theory and practice: exploring diversities.
    I: Proceedings of the 20th International Balint Federation Congress, 2017.

  14. Johnston J. Thinking cradle to grave developing psychotherapeutic psychiatry. https://www.rcpsych.ac.uk/pdf/Thinking%20Cradle%20to%20Grave%20Developing%20Psychotherapeutic%20Psychiatry%20Draft%20X.pdf (13. jun 2018).

  15. Balint M, Balint E, Gosling R et al. A study of doctors. Tavistock Publications, 1966.

  16. Rabin S, Maoz B, Shorer Y. Balint groups as “shared care” in the area of mental health in primary medicine. Ment Health Fam Med 2009;6:139-44.

  17. Kjeldmand D. The doctor, the task and the group. Uppsala University, 2006.

  18. Bar-Sela G, Lulav-Grinwald D, Mitnik I. “Balint group” meetings for oncology residents as a tool to improve therapeutic communication skills and reduce burnout level. J Cancer Educ 2012;27:786-9.

  19. Stojanovic-Tasic M, Latas M, Milosevic N et al. Is Balint training associated with the reduced burnout among primary health care doctors? Libyan J Med 2018;13:1440123.

  20. Jing W, Otten H, Sullivan L et al. Improving the doctor-patient relationship in China: the role of Balint groups. Int J Psychiatry Med 2013;46:
    417-27.

  21. Nielsen H, Söderström M. Group supervision in general practice as part of continuing professional development. Dan Med J 2012;59(2):
    A4350.

  22. Nielsen H, Tulinius C. Preventing burnout among general practitioners: is there a possible route? Educ Prim Care 2009;20:353-9.

  23. Davidsen AS. Samtale og forståelse i almen praksis [disp]. Københavns Universitet, 2013.

  24. Olesen F. Beyond the placebo: understanding the therapeutic context. Br J Gen Pract 2015;65:6-7.

  25. Wilke G. Beyond Balint: a group-analytic support model for traumatised doctors. Gr Anal 2005;38:265-80.

  26. Pedersen AF, Andersen CM, Olesen F et al. Stress og udbrændthed hos alment praktiserende læger er stigende. Ugeskr Læger 2014;176:
    V06130401.