Ved hjælp af følsomme immunoassay kan man bestemme små mængder af albumin i urin (UAE), kaldet mikroalbuminuri (MAU), hvilket igennem mange år har været brugt til evaluering og behandling af diabetisk nyresygdom [1]. I løbet af de seneste ti år har man erfaret, at MAU også er associeret med øget kardiovaskulær og renal risiko blandt ikkediabetikere [2]. Derfor er bestemmelse af MAU anbefalet i de nye europæiske kliniske retningslinjer for behandling af hypertension [3].
Bestemmelse af mikroalbuminuri
Tilstedeværelse af MAU kan undersøges på principielt tre forskellige måder: 1) Ved hjælp af urinstiks kan man få en hurtig semikvantitativ vurdering af, om der er MAU tilstede, men det er en usikker metode. 2) Ved kvantitativ bestemmelse af albumin i en døgnurin-opsamling, hvilket er den gyldne standard, er MAU defineret som UAE ≥ 30-300 mg/24 timer eller 20-200 mikrogram/min. 3) Endelig kan tilstedeværelsen af MAU vurderes på en morgenspot-urin, hvor MAU er defineret som en urinalbumin/kreatinin-ratio (UACR) ≥ 3,5 mg/mmol hos kvinder og 2,5 mg/mmol hos mænd. Der er stor dag-til-dag-variation i UAE, hvorfor man uanset analysemetode anbefaler to uafhængige målinger efterfulgt af en tredje, hvis der er stor forskel mellem de to første. Metode tre anbefales, hvis døgnurinopsamling volder problemer. Pågående urinvejsinfektion bør altid udelukkes.
Hvad afspejler mikroalbuminuri?
UAE og UACR er gradvist øget hos patienter med hypertension, kardiovaskulær sygdom og diabetes og har vist sig at være relateret til både rygning, hæmodynamiske og metaboliske kardiovaskulære risikofaktorer. Blandt patienter med hypertension tiltager risikoen for at udvikle MAU med varigheden af hypertension samt med tilstedeværelsen af insulinresistens og nefrosklerose. MAU skyldes øget transglomerulær passage af albumin, der sandsynligvis er medieret af et øget filtrationstryk og/eller strukturel/funktionel skade på den glomerulære barriere. Personer med MAU har en øget transkapillær escape rate [4], hvilket understøtter, at øget MAU ikke bare er markør for lokal glomerulær skade, men tillige markør for generaliseret mikrovaskulær skade og endoteldysfunktion med mulighed for lipidinsudation [5] og udvikling af aterosklerose. MAU bliver derfor også en tidlig mar-kør for aterosklerose.
Hvad kan man bruge microalbuminuri til?
Prognostisk markør
I de senere år har man forsøgt at forbedre den kardiovaskulære risikostratificering, idet både indikation for forebyggende behandling af kardiovaskulær sygdom og behandling af hypertension er baseret på risiko-stratificering [3]. Øget UACR prædikterer kardiovaskulær død, akut myokardieinfarkt eller apopleksi uafhængigt af etablerede risikofaktorer blandt patienter med hypertension og elektrokardiografisk venstre ventrikel hypertrofi [6] samt i baggrundsbefolkningen [7] uafhængigt af alder, køn og kardiovaskulær risiko [8].
Behandlingsvalg og effekt
Tidligere hypertensionsstudier har ikke fundet, at forskellige behandlingsregimer har signifikant forskellig effekt på UAE, så længe de anbefalede blodtryksmål nås. Men blandt patienter med hypertension og venstre ventrikelhypertrofi reducerede angiotensin II-receptorantagonist-baseret behandling UACR mere end betareceptorantagonist-baseret behandling, og i den diabetiske subgruppe så det ud til, at høj UACR ved baseline kunne identificere de patienter, der havde størst gavn af angiotensin II-receptorantagonistbase-ret antihypertensiv behandling. Normalisering af UAE eller bare reduktion af UACR er associeret med forbedret prognose hos patienter med essentiel hypertension (Figur 1 ) [9] uafhængigt af ændringer i blodtryk og venstre ventrikel hypertrofi [6]. Generelt må man anbefale blokering af renin-angiotensin-aldosteron-systemet med enten angiotensinkonverterende enzymhæmmere eller angiotensin II-receptorantagonister.
Grænseværdier
I flere studier har man vist, at selv lav udskillelse af albumin i urinen (UAE ≥ 5 mikrogram/min) er associeret med øget kardiovaskulær risiko i forskellige grupper [10]. UACR over 0,5 mg/mmol er kontinuert associeret med øget kardiovaskulær risiko både i befolkningen [7] og blandt patienter med hypertension (Figur 2 ) [7], og risikoen er betydeligt forøget allerede omkring 1 mg/mmol, som svarer til 90%-percentilen i en rask befolkningsgruppe fra 40 til 70 år [8]. Flere forskellige forskergrupper har anbefalet, at man sænker grænserne for MAU [10], men det kan forekomme problematisk i forhold til den tilgrundliggende forskning i albuminuri hos patienter med diabetes. En løsning kunne være, at man bibeholder de traditionelle grænser for MAU med henblik på at forudsige diabe-tisk nyresygdom, men at UACR ≥ 1 mg/mmol eller UAE ≥ 5 mikrogram/min, som klart er associeret med øget kardiovaskulær risiko, betegnes som hyperalbuminuri og således opfattes som markør for subklinisk kardiovaskulær skade samt som prædiktor for kardiovaskulær sygdom. Men da resultaterne fra nyere undersøgelser blandt patienter med diabetes tyder på, at risikoen for diabetisk nefropati faktisk også er øget ved UAE-værdier, der er betydeligt lavere end de traditionelle grænser for MAU, kunne man alternativt overveje at omdefinere grænserne for MAU for at undgå indførelse af det nye begreb, hyperalbuminuri.
Klinisk anvendelse
I den daglige klinik anbefaler vi, at alle patienter med hypertension får bestemt UACR to gange med 1-2 ugers mellemrum og yderligere en gang, hvis forskel-len mellem de to målinger overstiger 50% af den høje-ste værdig. Hvis gennemsnittet for UACR ≥ 1 mg/mmol under antihypertensiv behandling, anbefaler vi intensiveret behandling af hypertension i henhold til de europæiske kliniske retningslinjer for hypertension og MAU [3] suppleret med optimeret behandling af andre kardiovaskulære risikofaktorer med henblik på normalisering af UACR. Albuminurien bør kontrolle-res hver 3-6 måned, indtil den optimalt ved maksimal intervention er < 1 mg/mmol eller < 5 mikrogram/min. Efter normalisering anbefaler vi rutinemæssig kontrol med flere års interval.
Sammenfatning
Mikroalbuminuri er hyppig hos patienter med hypertension, og selv ganske små mængder albumin i uri-nen afspejler ofte subklinisk kardiovaskulær skade, som er associeret med en betydeligt øget kardiovasku-lær risiko. Da reduktion af albuminurien er forbundet med forbedret prognose uafhængigt af reduktion af blodtryk og venstre ventrikel hypertrofi, bør albuminuri monitoreres, og interventionen rettes mod en intensiveret behandling af blodtryk og andre kardiovaskulære risikofaktorer.
Michael Hecht Olsen, Den Kardiovaskulære Forskningsenhed, Kardiologisk Sektion, Medicinsk Afdeling M, Glostrup Hospital, DK-2600 Glostrup. E-mail: mho@dadlnet.dk
antaget: 29. januar 2009
interessekonflikter: Ingen
