Mikrokirurgi ved reanimation, lymfødem og håndkirurgi

Mikrokirurgi er kirurgi, som udføres under optisk forstørrelse, typisk ved hjælp af et operationsmikroskop med mulighed for forstørrelse op til 25 gange. Udviklingen af den neuro- og mikrovaskulære anastomose har muliggjort både replantation af ekstremiteter, reparation af beskadigede kar samt nerver og flytning af væv fra et område på kroppen til et andet, en såkaldt fri lap. En fri lap er en rekonstruktiv procedure, hvor væv fra donorstedet isoleres med områdets arterier, vener og evt. nerver. Ofte er der tale om lapper, der består af flere typer af væv (f.eks. hud, subcutis, muskel og knogle). Disse kan kombineres på forskellige måder afhængigt af det rekonstruktive behov, således at både hudoverflade, muskel og knogle rekonstrueres med den samme lap. Lappen flyttes herefter til recipientområdet, hvor der udføres mikrovaskulære karanastomoser, således at blodforsyningen genetableres. Derved kan meget komplekse defekter dækkes optimalt i en enkelt operation.

Målet for alle mikrokirurgiske operationer er genetablering af normal funktion og normalt udseende, med et minimum af morbiditet på donorstedet
(Figur 1).

I Danmark udføres der mikrokirurgiske indgreb på Rigshospitalet, Herlev Hospital, Odense Universitetshospital og Aarhus Universitetshospital. Hver afdeling bidrager med 50-130 indgreb årligt. Specialerne, som beskæftiger sig med mikrokirurgi, er især plastikkirurgi, neurokirurgi og håndkirurgi, men nogle øre-næse-hals-læger, øjenlæger og specialtandlæger benytter sig også af mikrokirurgiske teknikker. Læger, som udfører mikrokirurgi, er typisk speciallæger med en længere praktisk og teoretisk efteruddannelse, og der er behov for et kontinuert volumen af indgreb, for at den enkelte kirurg kan vedligeholde de nødvendige tekniske kompetencer.

Dansk Mikrokirurgisk Selskab er et tværfagligt videnskabeligt selskab med det formål at fremme forskning og uddannelse inden for mikrokirurgi. Senest har de alvorlige skader fra krigen i Afghanistan medvirket til at forbedre samarbejdet mellem de rekonstruktive mikrokirurger og de øvrige kirurgiske specialer.

I denne og den følgende artikel [1] beskrives mikrokirurgiens historie, mikrokirurgiens typiske opgaver og de særlige forhold omkring den postoperative monitorering som gør sig gældende ved disse indgreb.

MIKROKIRURGIENS HISTORIE

Carl Nylén fra Sverige brugte som den første et monokulært mikroskop til ørekirurgi i 1921 [2], og de følgende år introduceredes brug af binokulær mikroskop ved otolaryngologiske operationer.

I starten af 1960’erne kom de første rapporter om mikrovaskulære anastomoser udført på kar med en diameter på ned til 1 mm. Den stigende interesse for mikrovaskulær kirurgi medførte en udvikling af bedre og mere præcise instrumenter, suturer og ikke mindst operationsmikroskoper, hvilket gjorde det muligt for flere at anvende teknikken. I 1965-1966 beskrev amerikaneren Harry Buncke replantation af kaninører samt transplantation af en storetå til hånden af rhesusaber ved hjælp af mikrokarkirurgi [3]. I 1968 foretog John Cobbett den første tå til hånd-transplantation på et menneske [4]. I 1971 rapporteredes det, hvordan store skalpdefekter kunne rekonstrueres med frie omentlapper, og i 1973 blev der uafhængigt af hinanden beskrevet flere tilfælde af frie lyskelapper til rekonstruktion af underekstremitetsdefekter. Det første mikrokirurgiske indgreb i Danmark blev udført i 1976, hvor Jørgen Pless og Troels Barfred foretog en vellykket replantation (påsætning af og genskabelse af cirkulationen i en totalt amputeret ekstremitet) af en finger i Odense [5]. Den første vellykkede operation med fri lap blev foretaget på Rigshospitalet i 1977, hvor Christen Krag og Thorsten Reumert benyttede en fri lyskelap til at dække en bløddelsdefekt på albuen hos en patient. Op gennem 1970’erne og 1980’erne publiceredes en lind strøm af artikler om nye frie lapper, og 1990’erne var præget af tekniske forfinelser og udviklingen af de rent perforantbaserede lapper. I 2005 udførte et team i Frankrig verdens første ansigtstransplantation [6].

MIKROKIRURGIEN I HÅNDKIRURGISK REGI

I Danmark varetager håndkirurgerne ved Den Håndkirurgiske Sektor, Ortopædkirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital, mikrokirurgiske opgaver på hånden og plexus brachialis. Afdelingen har siden 1993 haft landsfunktion for replantation, revaskularisering (genskabelse af cirkulationen i en ekstremitet med nogen intakt forbindelse til kroppen) og behandling af plexus brachialis-læsioner (læsion af armens store nerver som beskrevet i et andet afsnit).

I øjeblikket modtages der fra hele Danmark 30-50 patienter med store håndskader og amputationer med henblik på replantation og/eller revaskularisering. Skaderne er ligeligt fordelt på arbejdsskader (især i landbruget og industrivirksomheder) og fritidsulykker (brændekløvning, rundsav, plæneklipning og fyrværkeri). Indikationer for overflytning af patienter og forhold til håndtering af amputater er tilgængelige på alle skadestuer i Danmark. Patienterne er efter primæroperationen indlagt i en uge under et restriktiv regi med blandt andet tætte kontroller af fingerpulpatemperaturen. Herefter udskrives de til eget hjem for at blive genindlagt tre uger senere til påbegyndelse af specialiseret genoptræning. Den videre genoptræning varetages på hjemstedssygehuset, men patienterne følges tæt i det håndkirurgiske ambulatorium.

På trods af at resultaterne er på internationalt niveau, medfører skaderne ofte varige men og erhvervsevnetab. Patienternes hovedproblem er nerveskaderne, hvor der er generelt dårligt regenerationspotentiale, og der ses således ofte vedvarende dys- og paræstesier samt kuldeoverfølsomhed [7].

PERIFER NERVEKIRURGI

Nervefrilægninger er den hyppigste opgave og udføres ved kompressionsneuropatier (f.eks. karpaltunnelsyndrom) samt thoracic outlet-syndrom, hvor udfordringen er at afgrænse, hvilke patienter der skal opereres [8]. Neoplasierne omfatter schwannomer, neurofibromer og maligne nerveskedetumorer. Schwannomet kan fjernes skånsomt efter spaltning af nerven i sine enkelte fascier, ofte uden at give patienten men.

Den perifere nervekirurgi er i Danmark spredt på flere specialer. En undtagelse er behandlingen af plexus brachialis-skader, som siden 2010 har været samlet på Odense Universitetshospital. Her benytter man sig af to rekonstruktive strategier for at genetablere funktion i en overekstremitet efter en plexusskade: ved den ene anvendes suralisnervegrafter som kabler mellem overrevne fascier i plexus. Den anden kaldes neurotisation – her flyttes en fascie fra en nerve, der fungerer, til en anden, der er læderet proksimalt. Ved suturering af nerver anvendes så få suturer som muligt, oftest er 1-2 tilstrækkeligt (Figur 2). Det er vigtigt at undgå tension på anastomosen [9].

MIKROKIRURGISK BEHANDLING AF LYMFØDEM

Lymfødem kan være primært (medfødt) eller sekundært (opstået efter kirurgi, strålebehandling, infektion og traumer). Behandlingen har hidtil været fysioterapi og bandagering samt fysisk træning, men det er ikke altid tilstrækkeligt. Tilstanden kan være meget ubehagelig og smertefuld, og den kan evt. være ledsaget af recidiverende infektioner. Enkelte patienter er hæmmet i en sådan grad, at de har svært ved at varetage deres arbejde, og mange patienter er fysisk hæmmet af kompressionsbehandlingen. Tidligere har man forsøgt operativ behandling med 1-2 lymfovenøse anastomoser uden forudgående kortlægning af lymfebanernes anatomi, men med beskeden effekt.

Ved en lymfovenøs anastomose sys lymfebaner og venoler sammen, så lymfevæsken kan løbe over i blodbanen. I løbet af de seneste ti år er der rapporteret om forbedrede resultater med lymfovenøse anastomoser [10-15]. Det skyldes større viden om lymfesystemets funktion og anatomi samt en forståelse af, at der kræves flere (op til ti) anastomoser på hver ekstremitet med lymfødem for effektivt at aflaste ekstremiteten og opnå varige resultater (Figur 3). Udviklingen af nyt apparatur og injektion af indocyaningrønt muliggør visualisering og lokalisering af fungerende lymfebaner. Ofte benyttes mere end et mikroskop ad gangen for
at kunne lave så mange anastomoser som muligt. Arbejdet på disse meget små strukturer har ført til betegnelsen supermikrokirurgi, som er mikrokirurgi på stukturer på 0,3-0,8 mm.

De bedste internationale centre rapporterer, at ca. 70% af de opererede patienter med lymfødem af en overekstremitet efterfølgende kan undvære kompression. Det er vanskeligere at opnå gode resultater på en underekstremitet, hvor kun 50% af patienterne opnår forbedring, og 10% af patienterne oplever forværring [10]. Operationerne er foreløbig en forsøgsbehandling, som siden 2013 kun tilbydes på Plastikkirurgisk Afdeling, Herlev Hospital. Der er endnu ikke behandlet nok danske patienter til, at man sikkert kan vurdere resultaterne af denne behandling. Det er vigtigt for effekten af behandlingen, at patienterne ikke har haft lymfødemet for længe, da væsken i ekstremiteten fører til inflammation og dannelse af fibrose og fedt. I praksis kan man klinisk vurdere, om der stadig er flytbar væske i ekstremiteten, hvis patienten har gavn af kompressionsbehandling, og hvis kompression med en finger
efterlader en fordybning, som først forsvinder efter
nogen tid.

DYNAMISK REANIMATION EFTER FACIALISPARESE

Den mimiske muskulatur er særegen ved sit udspring fra knogler, ligamenter og fascier og insertion i subkutane fasciestrøg, komplekst anordnet med adskillige trækretninger. Dette gør funktionel rekonstruktion til en stor udfordring. Skade på ansigtets motornerve kan ubehandlet medføre atrofi af ansigtsmuskulaturen og en blivende parese. Muligheden for rekonstruktion regnes for at være forpasset ca. et år efter paresens opståen. Herefter er eneste mulighed fri muskeltransplantation med mikrovaskulær anastomose og neural koadaptering. Princippet i denne teknik er at forsyne den paralyserede side med et innerveret transplantat
af skeletmuskulatur, som kan skabe et træk og derved genskabe kontrollerede og emotionelt betingede ansigtsbevægelser. Hvis paresen skyldes en central skade, kræver metoden to operationer, da nerveforsyningen til det kommende muskeltransplantat først skal etableres. Ved den første operation identificeres en eller flere n. facialis-gren(e) på den nonparalytiske side. Hertil anastomoseres en såkaldt cross-facial nerve graft (CFNG), oftest fra n. suralis, som føres subkutant over ansigtet mod den paralytiske side. Herefter afventes aksonudvækst i nervetransplantatet, og ca. 9 mdr. senere foretages der rekonstruktion med en fri muskellap, som så innerveres af CFNG (Figur 4). Skyldes paresen derimod en skade distalt for processus mastoideus, etableres nerveforbindelsen til lappen direkte til n. facialis på den paralyserede side, hvis denne findes egnet efter resektion af neurinom og evt. fibrose. Typisk benyttes m. gracilis, men andre muskler eller dele heraf kan også benyttes [16-18]. Musklen anastomoseres på recipientstedet, hyppigst til a. og v. facialis, og fikseres som regel præaurikulært og langs arcus zygomaticus og føres til mundvigen, til over- og underlæben og til næsefløjens basis med den hensigt at genskabe den nasolabiale fold. I Danmark blev denne metode første gang anvendt i 1980 med latissimus dorsi som donormuskel.

Resultatet af mikrovaskulær muskeltransplantation er begrænset af flere forhold. Man vil aldrig kunne genskabe alle de trækretninger, der skaber udtryk i det normale ansigt, og symmetrien ved bevægelse bliver sjældent helt god. Det skyldes, at mange små muskler med hver sin funktion erstattes af en enkelt reinnerveret muskel [19]. Mange patienter med facialisparese har problemer med lukkedefekt af øjet, hvorved cornea kan risikere at udtørre. For at afhjælpe disse lukkeproblemer kan man ilægge guldvægte i det øvre øjenlåg, som giver let ptose og derved faciliterer lukningen af øjet.

Ulempen ved totrinsteknikken er især, at der ofte går 1-2 år efter CFNG-transplantation og muskeltransplantation, før der kan konstateres bevægelse i den paralyserede side.

Funktionel muskeltransplantation innerveret fra den kontralaterale n. facialis uden forudgående nervetransplantaion er også beskrevet [20]. Herved opnås lige så gode resultater som ved totrinsmetoden. Den motoriske nerve til musklen fridissekeres langt proksimalt (10-12 cm), således at rekonstruktionen udføres i ét trin med karanastomoser på den paretiske side og nerveanastomose på den kontralaterale side. Hermed opnås reinnervering af muskeltransplantatet allerede efter 6-8 mdr.

Korrespondance: Christian T. Bonde. E-mail: bonde@rh.dk

Antaget: 20. april 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 6. juni 2016

I artikel Ugeskr Læger 2016;178:V01160072, som blev publiceret online på Ugeskriftet.dk den 6. juni, er der den 13.6.2016 foretaget følgende
tilføjelse ved Figur 2: Illustration: Alexander Alamri.

Interessekonflikter: