Miltruptur efter sectio

Spontan miltruptur i forbindelse med graviditet er sjældent forekommende. Den opstår hyppigst i tredje trimester eller i puerperiet hos ældre gravide eller ved flerfoldsgraviditeter. Miltruptur (MR) er en akut tilstand, der kræver øjeblikkelig intervention. Der er kun beskrevet få tidligere tilfælde af MR post partum i litteraturen. Vi beskriver her et tilfælde i forbindelse med sectio.

Sygehistorie

Denne sygehistorie omhandler en 33-årig kvinde, med dikoriske gemelli, der var sat til elektivt sectio på indikationen gemelli og sectio antea i uge 38. Kvinden havde tidligere født tre gange; to normale vaginale fødsler og et sectio på grund af underkropspræsentation. Graviditeten forløb ukompliceret. På grund af vandafgang blev der foretaget akut sectio i uge 36 + 5. Sectio og samtidig sterilisation blev udført uden komplikationer. På opvågningen (Figur 1 ) fik patienten en time og 25 minutter efter sectio opsat et koncentreret syntocinondrop og fik cytotec rektalt på grund af atoniblødning. Uterus var herefter velkontraheret. På grund af vedvarende stigende puls og faldende hæmoglobinniveau havde man mistanke om fortsat blødning. Syv timer og 25 minutter efter sectio kom der frisk blod fra cikatricen. Der blev udført akut laparotomi med fund af siveblødning fra myotomien. Initialt blev der opsuget en liter blod. Desuden var der store mængder koagler fra øvre abdomen. Blødningen kom fra en miltkapsellæsion centralt i milten, der var to centimeter i længden, og fra et lille colonkrøskar, der gik til milten. Hæmostasen blev sikret med TachoSil-meche (kollagent vævsplaster beklædt med koagulationsfaktorerne humant fibrinogen og humant trombin) på læsionen. Patienten blødte i alt tre liter. Herefter var forløbet ukompliceret. Patienten blev udskrevet på ottendedagen i velbefindende.

Diskussion

MR hos gravide kan ses i alle trimestre, under og efter fødsel, efter sectio og under amning. Hyppigst ses det hos ældre multipara i tredje trimester.

Symptomerne ved MR (smerter i øvre kvadrant, smerter i venstre skulder og shock) er uspecifikke og ses ved uterusruptur eller blødning fra andre organer. Den kroniske strækning af peritoneum parietale, af den voksende uterus, giver et fald i antallet af afferente sensoriske nervefibre pr. kvadratcentimeter [1], især i tredje trimester, hvilket forårsager en ændret smerteoplevelse, som kan sløre symptomerne og forsinke diagnosen.

Spontan MR ligner traumatisk MR med subkapsulært hæmatom, rifter i kapslen og parenkymet og overrivning af miltstilken. Forløbet kan være opdelt i to stadier [2]. Primært bløder milten ind i lille sæk. Hæmatomet danner tamponade, hvilket giver en midlertidig forbedring, indtil den anden fase indtræder, når blødningen bryder gennem foramen Winlowii eller gennem en ruptur i lille sæk. I de tilfælde, hvor blødningen når til andet stadie, er mortaliteten høj.

Årsagerne til spontan MR er multifaktorielle. MR ses ved traumer eller hændelser, der øger det intraabdominale tryk, eksempelvis hoste, nys, veer eller ruptur af miltarterieaneurismer (MAA).

Multiparitet øger risikoen for MAA som følge af ændringer i arteriens struktur [3]. Hormonelle ændringer under graviditet, hvor øget østrogen og progesteron dels påvirker arterievæggen, og dels medfører øget blodvolumen og cardiac output , bidrager sandsynligvis til dannelse af MAA. Relaxin menes at have en effekt på elasticiteten af miltens arterie.

Uterus' kompression af aorta og iliacakarrene giver ændringer i flowet i miltarterien, hvilket medfører et relativt øget portalvenetryk.

Graviditet medfører et øget blodvolumen. Milten bliver let forstørret som følge af øget vaskularitet. Hypervolæmi kan øge miltens volumen, hvilket øger risikoen for ruptur. Hurtig plasmaekspansion kan være en prædisponerende faktor til ruptur.

Forløsning med fundustryk er endvidere en teoretisk årsag til MR [4]. Fundustryk kan medføre tryk på oment og milthilus. Ved sectio kan der trækkes stumpt både nedad og opad, hvilket kan medføre organlæsioner [5]. Anvendelse af pakning kan medføre organlæsioner på blodflydte organer.

Konklusion

Miltruptur er en sjælden komplikation efter sectio, men det er en vigtig differentialdiagnose ved intraperiotenal blødning. Hurtig intervention hindrer fatale konsekvenser.

MR skal overvejes ved kliniske tegn på hypovolæmi eller intraperitoneal blødning.

Splenektomi kan være nødvendig for at opnå hæmostase, men TachoSil kan forsegle MR, så splenektomi kan undgås.

Anya Eidhammer , Gynækologisk-obstetrisk Afdeling, Næstved Sygehus, 4700 Næstved. E-mail: aeidhammer@hotmail.com

ANTAGET: 1. september 2010

FØRST PÅ NETTET: 20. december 2011

INTERESSEKONFLIKTER: ingen