Mindfulness-baseret kognitiv terapi i behandlingen af depression

Depression er en af de mest udbredte sygdomme i Danmark med over 600.000 berørte og udgør den største samlede sygdomsbyrde med bl.a. den højeste overdødelighed og store samfundsøkonomiske omkostninger [1]. Risikoen for tilbagefald er høj: cirka 50% efter første episode og 90% ved tredje episode [2]. Op mod 50% af patienter med depression responderer ikke tilstrækkeligt trods intensiv psykofarmakologisk og psykoterapeutisk behandling, og 20%-30% opnår ikke vedvarende remission [3].

Mindfulness-baseret kognitiv terapi (MBKT) blev oprindeligt udviklet til at forebygge tilbagefald af depression og har sidenhen fået øget opmærksomhed som intervention ved aktiv depression.

Formålet med statusartiklen er at beskrive teori og praksis i MBKT samt at gennemgå evidensen ved aktiv depression; afslutningsvist diskuteres implementeringen i Danmark. PubMed blev anvendt til identifikation af studier; søgestrategi kan rekvireres hos forfatteren.

Mindfulness-baseret kognitiv terapi – programmets opbygning

MBKT er et manualiseret gruppeforløb inspireret af mindfulness-baseret stressreduktion (MBSR) kombineret med elementer fra kognitiv terapi. Forløbet strækker sig over otte uger med en ugentlig session på 2-2½ timer samt en heldagssession på ca. 7 timer. I Tabel 1 ses forløbets opbygning; hver session har et tema, der fokuserer på ét af syv aspekter ved handle- og værensmodus, som hhv. disponerer til eller beskytter mod depression [4].

I programmet er der daglig hjemmepraksis på op til 1 time i form af mindfulness- og kognitive øvelser, der bl.a. undersøger samspillet mellem tanker og følelser. I videreudviklingen af MBKT fra tilbagefaldsforebyggelse til behandling af aktiv depression er programmet i nogle studier blevet modificeret (Tabel 2). Der kan være op til 16 deltagere, og programmet har vist sig mere omkostningseffektivt end mange andre gruppeterapier [3].

Mindfulness-baseret kognitiv terapi i teori og praksis

Udviklingen af MBKT hviler især på to teorier om, hvad der gør patienter sårbare over for tilbagefald af depression.

Kognitiv reaktivitet

Kognitiv reaktivitet indebærer aktivering af negativ tænkning selv ved små dyk i stemningslejet, den såkaldte differential activation hypothesis. Denne proces forværres ved gentagne depressioner og minder om kindling-hypotesen, som beskriver en tilsvarende neurobiologisk sensibilisering, hvor tærsklen for nye episoder gradvist sænkes [5].

Overgeneraliseret autobiografisk hukommelse

Overgeneraliseret autobiografisk hukommelse indebærer, at minder bliver upræcise og generelle frem for konkrete og påvirkes af især tre kognitive processer: rumination, følelsesmæssig undgåelse og nedsat eksekutiv kontrol [6]. Tilsammen bidrager de til, at negative minder fastholdes på et generelt niveau, hvilket kan udløse og vedligeholde depression.

MBKT har mindfulness som metodisk udgangspunkt, idet opmærksomhedstræning kan modvirke de ovennævnte processer [4]. Mindfulness defineres som »den bevidsthed, der opstår ved at være opmærksom med bevidst intention i det nuværende øjeblik, uden at dømme« og bygger på tre grundlæggende aksiomer, der uddybes nedenfor (Figur 1) [7].

Aksiom 1: opmærksomhed – hvad der praktiseres

Der skelnes mellem forskellige aspekter af opmærksomhed, herunder evnen til at fastholde og skifte fokus (fokuseret opmærksomhed) samt evnen til at inhibere sekundær meningsdannende bearbejdning af tanker, følelser og sanseindtryk (Figur 1), hvor nedsat inhibering bidrager til rumination [7].

Opmærksomhed er ofte på mental »autopilot« dvs. uden bevidsthed om, hvor opmærksomheden er på et givent tidspunkt. Det kan medføre en »nedadgående spiral« i samspillet mellem ubehagelige følelser og negative automatiske tanker, hvilket kan føre til depression [4]. Formålet i MBKT er ikke at ændre indholdet af tankerne, men forholdet til dem, hvorpå en sekundær meningsdannende reaktion ikke forværrer eller vedligeholder negative tankemønstre.

Aksiom 2: intention – hvorfor der praktiseres

En grundlæggende intention i MBKT er at hjælpe patienterne til at udvide deres opmærksomhedsfelt og forholde sig til deres oplevelse på en undersøgende måde frem for undgåelse (Figur 1). Der er ikke specifikke mål i de enkelte mindfulness-øvelser ud over at være til stede med det, som allerede er. I handlemodus (Tabel 1) foregår der derimod en »diskrepansbaseret bearbejdning« – en proces, der sammenligner den aktuelle situation (A) med den ønskede tilstand (B) og vurderer mulighederne for at komme fra A til B [4]. Når målet ikke nås, f.eks. »jeg burde være glad«, kan det føre til rumination og forstærket negativ affekt. En central intention med mindfulness-øvelserne er derfor at slippe stræben og foretage et mentalt »gearskifte« fra handle- til værensmodus [4].

Aksiom 3: indstilling – hvordan der praktiseres

Grundindstillingerne i mindfulness repræsenterer en mere omsorgsfuld måde at møde sig selv og verden på i modsætning til den selvkritik, der ofte præger depression (figur 1). I MBKT formidles indstillingerne implicit gennem underviserens nærvær og respons på deltagernes spørgsmål. Især selvmedfølelse synes at mediere effekten af MBKT på depressionssymptomer og bidrage til en afkobling mellem kognitiv reaktivitet og tilbagevendende depression [8].

Evidensgrundlaget for mindfulness-baseret kognitiv terapi i behandlingen af depression

Siden lanceringen af MBKT i 2002 er programmet blevet anerkendt som en effektiv intervention til forebyggelse af tilbagefald på baggrund af evidens fra adskillige RCT’er og metaanalyser. Der er dokumenteret en halvering af risikoen for tilbagefald over 60 uger hos patienter med tre eller flere tidligere depressive episoder sammenlignet med aktive kontrolgrupper, heriblandt patienter randomiseret til at seponere deres antidepressive medicin [2].

Efterfølgende metaanalyser har undersøgt effekten af MBKT for aktiv depression og vist, at disse patienter også har gavn af programmet. Bl.a. er der rapporteret et fald i Beck Depression Inventory (BDI) på mellem 25% og 59% med et gennemsnitligt fald på 8,73 point (Cohen's d = 0,83), hvor effekten var størst ved sværere depression [9].

Goldberg et al. har i en metaanalyse undersøgt studier, der sammenlignede MBKT med kontrolgrupper i behandlingen af aktiv depression [10]. I analysen indgik 13 RCT’er med i alt 1.046 deltagere [11-23]. Kontrollerne omfattede forskellige former for kognitiv adfærdsterapi, psykoedukation, sundhedsforbedringsprogrammer, venteliste eller vanlig behandling. MBKT var overlegen sammenlignet med ikkeaktive kontroller (d = 0,71) og havde samme effekt som andre aktive kontroller (d = 0,002).

Flere af studierne i Goldberg et al. undersøgte mulige medierende faktorer, herunder decentrering [17, 20], selvmedfølelse [16], kropsbevidsthed [15], emotionel bevidsthed [15, 18], ikkedømmende indstilling [20], reduceret rumination [16, 18] samt mindsket oplevelsesbaseret undgåelse (experiential avoidance) [16]. Der blev foreslået moderatorer såsom barndomstraumer [24], lav baseline-score på ikkedømmende holdning [23] og høj baseline-score på depression [14, 24] eller rumination [14]. Flere af studierne inkluderede patienter med somatiske komorbiditeter, hvor MBKT syntes at kunne mindske lidelsespresset [15, 21, 22, 25].

Et opfølgningsstudie (n = 106) med behandlingsresistente depressioner fandt, at den positive effekt på depressive symptomer, livskvalitet, rumination, mindfulness og selvmedfølelse konsoliderede over seks måneder, og at andelen i remission steg [14, 26].

På et neurobiologisk niveau peger studier på, at de kliniske effekter af MBKT ledsages af målbare ændringer i hjernens reguleringssystemer, herunder default mode-, frontoparietale- og saliensnetværket, som ofte er dysregulerede ved depression [27]. Ændringerne er blevet relateret til øget opmærksomhedskontrol, reduceret rumination og bedre emotionsregulering, hvilket kan bidrage til mindfulness’ antidepressive effekt. Et studie fandt, at inhibering af den somatosensoriske cortex og insula under negativ affekt synes forbundet med øget risiko for tilbagefald, især hos patienter med høj baseline-aktivitet i dorsolaterale præfrontale cortex (DLPFC) [28]. Studiet fulgte patienterne over to år og fandt en beskyttende effekt mod tilbagefald ved reduceret aktivitet i venstre DLPFC, medieret af decentrering og forbedret emotionsregulering.

Disse fund understøtter den kliniske antagelse om, at MBKT bl.a. virker ved at styrke patientens evne til at observere depressive tankemønstre, fastholde opmærksomhed på kropslige forankringspunkter frem for rumination og bedre regulere svære følelser.

En dansk metaanalyse fra 2023 af Sverre et al. undersøgte 30 RCT’er (n = 2.750) med mindfulness-baserede interventioner (MBI) sammenlignet med kognitiv adfærdsterapi (KAT) til depression [29]. Begge terapier viste sig at være lige effektive (Hedges’ g = −0,009; p < 0,001). En moderatoranalyse viste, at typen af MBI var den eneste signifikante moderator, idet MBKT (k = 15) havde en bedre relativ effekt over for KAT ved opfølgning end MBSR. Analysen fandt ingen klare indikatorer på, at særlige subpopulationer havde mere gavn af den ene intervention frem for den anden.

En nyligt publiceret RCT fra England (n = 234) har vist, at MBKT er både omkostningseffektiv og virksom som behandling af patienter, der ikke har opnået remission efter intensiv farmakologisk og terapeutisk behandling [3]. I Danmark har en RCT (n = 80), hvor MBKT blev sammenlignet med treatment as usual (TAU), vist effekt ved aktiv depression hos patienter med mindst tre tidligere depressive episoder – både hos patienter med og uden antidepressiv medicinsk behandling [30]. MBKT-deltagerne udviste reduceret rumination, medieret af en forbedret evne til at fastholde opmærksomheden på kropslige sansninger. På funktionel MR-skanning (fMRI)-niveau var denne effekt forbundet med nedsat funktionel konnektivitet mellem saliensnetværket og gyrus lingualis under induceret rumination.

På trods af de overvejende positive resultater er der fortsat behov for flere studier med længerevarende opfølgning, større populationer og høj metodologisk kvalitet. Goldberg et al. fandt eksempelvis, at studier med højere metodologisk kvalitet rapporterede mindre effektstørrelser for MBKT end studier af lavere kvalitet. Sverre et al. fandt, at det er for tidligt at fastslå, om MBKT og KAT er lige effektive i alle populationer, herunder ved svær depression, på grund af et begrænset antal studier og manglende langtidsopfølgning [29].

Praktiske overvejelser ved implementering af mindfulness-baseret kognitiv terapi Danmark

Selv om den eksisterende litteratur viser, at MBKT er effektiv i behandlingen af depression, anvendes programmet i Danmark stadig i begrænset omfang og primært til forebyggelse. I England kan patienter med depression få recept på MBKT og National Institute for Health and Care Excellence (NICE) anerkender metoden som en evidensbaseret behandling. En tilsvarende model kunne overvejes i Danmark.

En bredere implementering af MBKT kan understøtte Sundhedsstyrelsens tiårs plan om en styrket kommunal indsats til patienter med psykiske lidelser, hvor et af målene er lettilgængelige tilbud til patienter med depression.

MBKT-uddannelsen udbydes i forskellige formater af minimum ét års varighed, herunder praksisorienterede forløb og længere universitetsbaserede masteruddannelser. Certificering bygger på professionel træning, løbende supervision og standardiserede evalueringsmetoder (MBI:TAC) [2].

Konklusion

MBKT er veldokumenteret som behandling af depression med effekt på linje med andre evidensbaserede interventioner. Med sin omkostningseffektivitet er programmet oplagt som tilbud i kommunalt regi, hvilket harmonerer med både Sundhedsstyrelsens tiårs plan og Lancet Commission on Global Mental Healths anbefalinger om styrket forebyggende indsats. Ydermere kan MBKT tilbydes i psykiatrien, f.eks. ved behandlingsrefraktære depressioner. Den stigende udbredelse af mindfulness-interventioner gør professionel certificering afgørende for at undgå misforståelser af teknikkerne og uhensigtsmæssig implementering.

MBKT bør indgå som ét af flere evidensbaserede behandlingstilbud til depression, og et vigtigt fremadrettet fokus er at identificere, hvilke patientgrupper der har størst gavn af metoden.