Minimalinvasiv parathyroideakirurgi

Primär hyperparathyroidism (pHPT) är en vanlig sjukdom som drabbar upp till 3% av postmenopausala kvinnor [1]. Bilateral halsexploration med identifikation av 4 parathyroideakörtlar samt excision av patologisk vävnad ger utmärkta resultat med omedelbar bot i över 95% av patienterna och anses därför vara gyllene standard för den kirurgiska strategin [2]. Emellertid har 80-90% av patienter med pHPT ett solitärt parathyroideaadenom. Dessa patienter kräver bara excision av adenomet för bot.

För att reducera risken för postoperativ hypokalcemi och förenkla den kirurgiska behandlingen utvecklade Tibblin et al [3] den unilaterala explorationen för solitärt parathyroideaadenom.

Nyligen publicerades den första randomiserade undersökningen inom området [4]. Denna undersökning visade att patienter som exploreras bilateralt har en högre incidens av postoperativ symtomatisk hypokalcemi i den tidiga postoperativa perioden. Bot och kostnader skilde sig inte åt mellan de två grupperna.

Under slutet av 90-talet utvecklades tekniker för videoassisterad parathyroidectomi med en central [5] eller lateral [6] approach. Fördelarna med en videoassisterad teknik framför en konventionell halsoperation rör sig framför allt om kosmetik samt lokala besvär och postoperativ smärta.

Procedurbeskrivning
Videoassisterad parathyreoidektomi med
lateral approach (VAPLA)

En 12 mm transversell incision göres vid framkanten av sternocleidomastoideus på adenomsidan, ca 1 cm kaudalt om cricoidbrosket. Fascian mellan den posteriora portionen av
de raka halsmusklerna och sköldkörtelloben å den ena sidan och arteria carotis å den andra sidan delas med sax så att den prevertebrala fascian blir synlig. En fuktig kompress införes bakom thyroidean för att skapa arbetsutrymme.

Därefter insättes två 2.5 mm:s troakarer på framkanten av muskulus sternocleidomastoideus 3-4 cm ovanför och nedanför den första hudincisionen. För att undvika kärlskada, insättes dessa troakarer under sikt med mandrängenspetsen inifrån och ut. En 10 mm:s troakar insättes genom den centrala hudincisionen och fastsutureras med en tobakspungssutur. Koldioxid insuffleras till max 8 mm Hg. Noll-gradig optik användes under dissektionsarbetet (Figur 1 ). När adenomet är helt fridissekerat och relevanta anatomiska strukturer identifierade dras samtliga troakarer ut och adenomet excideras via den centrala hudincisionen.

Metoden förutsätter lokalisation av ett solitärt parathyroideaadenom med både sestamibi-scintigrafi samt ultraljudsundersökning. Kontraindikationer utgörs av heriditär pHPT, tidigare thyroidea/parathyroidea ingrepp samt samtidig planerad thyroideaoperation.

Om inte de två lokalisationsmetoderna visar ett solitärt fokus på exakt samma ställe (konkordant undersökning), användes intraoperativ PTH-bestämning för att prediktera när operationen kan avslutas [4], då risken annars ökar påtagligt för att överse multiglandulär sjukdom. En minskning av PTH fem minuter efter körtelexcision med 50% eller med 60% efter 15 minuter, predikterar postoperativ normokalcemi.

Resultat

Av patienter med pHPT kan cirka 60-70% opereras med miniinvasiv videoassisterad metod. Konvertering förekommer i
8-16% av patienterna. Morbiditet är jämförbar med bilateral halsexploration och i selekterade patient material botas patienter med pHPT i över 98% av fallen [5, 6].

En tidigare prospektiv fall kontroll undersökning, visade att patienter som genomgått videoassisterad operation krävde mindre postoperativ smärtstillande medicin och var mer tillfredsställda med det kosmetiska resultatet jämfört med patienter opererade bilateralt [7].

Nackdelen med den videoassisterade tekniken är kostnaden av lokalisationsundersökningar samt intraoperativ PTH. Vidare har det framförts oro för att man vid fokuserad operation har en risk att överse patienter med multiglandulär sjukdom [8]. I publicerade material skiljer sig dock hittills inte boten mellan bilateral och fokuserad parathyroidectomi [8].

Status internationellt

En omfattande genomgång av 160 välrenommerade endokrinkirurgiska enheter, visade att 59% av enheterna numera utför minimalinvasiv parathyreoidectomi och använder denna teknik för ca 44% av patienterna med primär hyperparathyroidism. Den vanligaste approachen är den fokuserade konventionella tekniken följd av den videoassisterade tekniken [9].

Status i Danmark

I ett samarbete mellan Universitetssjukhuset i Lund, har vi inom den Mamma- och Endokrinkirurgiska Kliniken på Rigshospitalet under senare delen av 2003 börjat operera patienter minimalinvasivt enligt VAPLA-teknik. En förutsättning för operation har varit en konkordant lokalisation med ultraljudsundersökning och sestamibiscintgrafi.

Vi har hittills opererat så få patienter att en vetenskaplig redogörelse ej är meningsfull. Vi har dock inga komplikationer till kirurgin och samtliga patienter har varit tillfredsställda med ingreppet och kosmetiken och är på kort sikt botade. Liksom för andra metoder [5], så finns det även vid VAPLA en learning curve. Minimalinvasiv parathyroidectomi bör därför endast utföras av endokrinkirurg med stor erfarenhet av parathyroideakörtlarnas anatomi samt konventionell parathyroideaexploration.

Korrespondance: Anders O.J. Bergenfelz, Kirurgisk Afdeling CE, Afsnit 3104,
H:S Rigshospitalet, DK- 2100 København Ø. E-mail: anders.bergenfelz@kir.lu.se

Antaget: 26. januar 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Lundgren E, Hagström EG, Lundin J et al. Primary hyperparathyroidism revisited in menopausal women with serum calcium in the upper normal range at population-based screening 8 years ago. World J Surg 2002;26:931-6.
2. Tibblin S, Bondesson A-G, Udén P. Current trends in the surgical treatment of solitary parathyroid adenoma. Eur J Surg 1991;157:103-7.
3. Tibblin S, Bondesson A-G, Ljungberg O. Unilateral par athyroideactomy in hyperparathyroidism due to single adenoma. Ann Surg 1982;195:245-52.
4. Bergenfelz A, Lindblom P, Tibblin S et al. Unilateral versus bilateral neck exploration for primary hyperparathyroidism. Ann Surg 2002;236:543-51.
5. Berti P, Materazzi G, Picone A et al. Limits and drawbacks of video-assisted parathyroidectomy. Br J Surg 2003;90:743-7.
6. Henry J-F, Iacobone M, Mirallie E et al. Indications and results of video-assisted parathyroidectomy by a lateral approach in patients with primary hyperparathyroidism. Surgery 2001;130:999-1004.
7. Henry JF, Raffaelli M, Iacobone M et al. Video-assisted parathyroidectomy via the lateral approach vs conventional surgery in the treatment of sporadic primary hyperparathyroidism. Surg Endosc 2001:15;1116-9.
8. Genc H, Morita E, Perrier ND et al. Differing histologic findings after bilateral and focused parathyroidectomy. J Am Coll Surg 2003;196:535-40.
9. Sackett WR, Barraclough B, Reeve TS et al. Worldwide trends in the surgical treatment of primary hyperparathyroidism in the era of minimally invasive parathyroidectomy. Arch Surg 2002;137:1055-9.