Misbrugende sundhedspersonale

Artiklen er en litteraturgennemgang af engelsksproget litteratur om misbrugende sundhedspersonale og om epidemiologi, behandlingstilbud og resultater. En tilsvarende litteraturgennemgang er lavet for danske forhold i den udstrækning, det er muligt, idet der kun er meget få data tilgængelige. Det synes som om, at prævalensen for misbrug hos sundhedspersonale er lig baggrundsbefolkningens, og ud fra dette skønnes i alt 3.300 læger/sygeplejersker at have et aktuelt alkoholmisbrug, mens hyppigheden af stofmisbrug ikke kan opgøres.

Sundhedsstyrelsen har 150 nye sager om året, hvor der træffes en tilsynsafgørelse. Ikke alle skyldes misbrug. Der foreligger i dag ikke et organiseret behandlingstilbud for misbrugende sundhedspersonale, og de er derfor i vid udstrækning nødt til at finde deres eget, hvis de ønsker behandling for misbruget. De udenlandske resultater tyder på, at et behandlingsforløb med en vis grad af kontrol giver bedre resultater over for sundhedspersonalet end et frivilligt tilbud, muligvis grundet i den sanktion, der ligger i at miste sin autorisation ved fortsat misbrug. De opgjorte behandlingsresultater i Storkøbenhavn synes at være dårligere end de udenlandske, og det anbefales derfor, at behandling af sundhedspersonale centraliseres på 3-4 steder i Danmark, hver med en kapacitet på ca. 30 ambulante patienter. Endvidere anbefales indlæggelsesbehandling af sundhedspersonale i arbejde i hovedsagen at blive den behandling, der skal til i forbindelse med en evt. afgiftning og nedtrapning. Indlæggelsen bør foregå på afdelinger, der er specielt interesserede i behandling af denne type patienter. Egentlig indlæggelsesbehandling anbefales til patienter, hvor der foruden misbruget er psykisk eller somatisk komorbiditet, eller hvor gentagne ambulante behandlingsforsøg er slået fejl. Der skønnes at være behov for adgang til to psykiatriske senge per center. Det anbefales, at der laves strukturerede behandlingstilbud til denne gruppe patienter, hvor de respektive faglige organisationer står bi med råd og vejledning ved pensionering eller jobskift.

Flertallet af alle, der bruger sundhedsvæsenet, gør sig tanker om den effekt, alkohol- og medicinmisbrug hos den læge eller sygeplejerske, der behandler dem, kunne have på kvaliteten af den behandling, de modtager (1). Med mellemrum dukker der historier op i medierne om fejlbehandlinger, der er forårsaget af misbrug hos den behandlende. Misbrug af afhængighedsskabende stoffer blandt læger er beskrevet omkring århundredeskiftet (2), og det er velkendt, at selveste Freud var bruger af cocain.

Der er ikke evidens for påstanden, der støtter eksistensen af en præmorbid professionel personlighedstype, som prædisponerer sundhedspersonale til misbrug. Der er heller ikke evidens for, at personer med en speciel risiko for misbrug vælger sundhedsuddannelser. Det er dog rapporteret, at psykologisk sårbarhed, som inkluderer passivitet og lavt selvværd, afhængighed og pessimisme, er vulnerabilitetsfaktorer. Læger, hvis barndom og ungdom var ustabil, som er narcissistiske personlighedstyper, som har et cigaretforbrug på mere end en pakke om dagen, regelmæssig brug af alkohol, som tidligere har været alkoholmisbrugere og hvis familie har været misbrugere, samt læger som lider af mental sygdom, har øget risiko for misbrug (3).

Følgende faktorer synes yderligere at være med til at øge sandsynligheden for misbrug: intens konkurrence under studiet, social isolation, målrettethed og frygt for fiasko, undertrykkelse, intellektualisering og negligering af følelser (4). Uddannelsen af sundhedspersonale går ud på, at man skal kunne »handle« og »have kontrol« over den kliniske situation, hvad den end indeholder. Erkendelsen af et problem, der er »ude af kontrol«, kan derfor være en trussel mod den professionelle identitet, ligesom den repræsenterer en tilstand af personlig sårbarhed. Det at være »i misbrug« er ikke i overensstemmelse med det at være sundhedsperson. Mange har svært ved at bede om hjælp, og især læger har tendens til at selvdiagnosticere og selvbehandle, hvilket yderligere udskyder tidspunktet, hvorpå der kan indsættes hjælp. For de sundhedspersoner, som ser kemisk afhængighed som et emotionelt problem, kan dette synspunkt svække dømmekraften yderligere (5).

Et specielt »lægesyndrom« er beskrevet. At være »indehaver af viden« er beskyttende (omniscience) og, »hvad der end sker«, så har man som læge selv evnen og kapaciteten til at få information, overvinde hindringen og løse problemet (omnipotens). Sagt på en anden måde: »Det sker ikke for mig, og hvis det alligevel sker på grund af et eller andet skæbneuheld, vil jeg være i stand til at håndtere det« (6).

Epidemiologi

Udenlandske undersøgelser opgiver prævalensen af misbrugende sundhedspersonale meget forskelligt: på den ene side med en livstidsprævalens på 10-15%, svagt mere end baggrundsbefolkningens (7) samt et mønster med øgede alkoholproblemer med alderen blandt læger i forhold til baggrundsbefolkningen i USA (8), til at mellem 5% og 7% af en lægekohorte er klassificerede som mulige misbrugere, altså ingen forskel i forhold til baggrundsbefolkningen (9). En af de største undersøgelser, som beskæftiger sig med psykiatrisk misbrugs epidimiologi er The National Institute of Mental Health Epidemiologic Catchment Area Programme (ECA) (10). Data fra ECA, som bruger diagnostiske kriterier fra Diagnostic and Statistic Manual of mental disorders (DSM-3R) (11) bedømmer livstidsprævalensen for alkoholmisbrug til at være 13,5% (12) hos læger med en ratio på 23,8% hos mænd og 4,7% hos kvinder. Stofmisbrug findes at have en livstidsprævalens på 6,2%: mænd 7,7% og kvinder 4,8% (13).

Broke et al (14) konkluderede i deres studier, at gennemsnitsmisbrugsperioden, før 144 læger kom i behandling, var 6 1/2 år. Af 83 stofmisbrugende læger havde kun fire fået deres stoffer fra det sorte marked.

Blandt læger i USA er de hyppigste misbrugere psykiatere, fulgt af skadestuelæger, anæstesiologer og praktiserende læger (15).

Gallegos et al undersøgte i USA mellem 1975 og 1987 2.015 sundhedspersoner, som var henvist til et program for dårligt fungerende sundhedspersonale (16). Blandt dem, som fandtes afhængige, var lægerne de ældste og sygeplejerskerne de yngste. Der var en overvægt af mænd i alle grupper undtagen i sygeplejerskegruppen, men dog var her 20% mænd sammenholdt med, at mindre end 5% af alle registrerede sygeplejersker var mænd. De misbrugende kvinder var signifikant yngre end deres mandlige kolleger. Farmaceuter og sygeplejersker havde større sandsynlighed for at være multimisbrugende. Sygeplejersker, som var narkotikaafhængige, havde større sandsynlighed for at bruge forskellige stoffer inden for samme stofgruppe, og sygeplejersker som helhed havde mindst sandsynlighed for at bruge stoffer fra forskellige klasser.

I et skotsk studie (17), der omfattede 600 sygeplejersker, der selvrapporterede omkring alkohol, tobak og illegale stoffer, fandt man, at det generelle alkoholforbrugsmønster ikke var exceptionelt, men at tobaksforbrug og forbrug af illegale stoffer var hyppigere end i baggrundsbefolkningen. Sygeplejersker inden for psykiatrien havde signifikant hyppigere end sygeplejersker inden for medicin og kirurgi tendens til at ryge og have et alkoholfo rbrug med alkoholrelaterede konsekvenser.

Ud af 500 tilfældigt udvalgte tandlæger med en svarprocent på 74 var 48% bekendt med en kollega, som havde et misbrugsproblem, dvs. at problemet var klart, og 39% kendte en dårligt fungerende tandlæge (18).

Behandling

I USA findes der klare regler for intervention og behandlingsstrategi over for sundhedspersonale med misbrug. Af dem fremgår det, at interventionsstedet skal vælges med omhu. Det skal være neutralt, og der skal være ro. Målene for interventionen må på forhånd være fastlagt, og man må have besluttet, hvilke valg med hensyn til arbejde og krav om behandling, man vil give den misbrugende. De faktuelle data omkring misbruget skal være afklaret: Hvor er det set? Hvornår? Hvilke konsekvenser har det for arbejdspræstationen? Der gøres opmærksom på, at man må være forberedt på, at interventionen muligvis skal gentages. Blandt andet skal lægen/sygeplejersken ikke være påvirket under interventionen. Det er vigtigt, at alle på forhånd kender deres roller i forbindelse med interventionen, og man må være forberedt på, at interventionen kan mislykkes (19).

Et ideelt behandlingsprogram i USA vil indeholde følgende: 1) umiddelbar intervention, 2) hurtig evaluering og henvisning til passende behandlingstilbud, 3) et fastlagt terapeutisk program, 4) partner/familieinvolvering, 5) hurtig tilbagevenden til arbejdet, 6) tæt monitorering og 7) en plan, hvis »katastrofen« (recidivet) indtræder.

Et udgangspunkt vil være at se afhængigheden som en primær tilstand, og at det blandt sundhedspersonale er muligt at behandle alkohol- og medicinafhængige sammen, men at de ikke bør behandles sammen med andre psykiatriske patienter (20).

Behandlingen vil, som anden misbrugsbehandling, omfatte gennemtrængning af benægtelsen, motivationsskabende samtaler, uddannelse i hvad afhængighed er, identifikation af »højrisikosituationer« for tilbagefald, tilbagefaldsstrategier og par/familiesamtaler. Støttegrupper, som er kollegiale, kan være et effektivt forum at dele problemer og løsninger i (21).

Det primære mål for behandlingen er at hjælpe den misbrugende til at få styr på og vedligeholde langtidsremission af afhængighedstilstanden.

Behandlingsresultater

Amerikanske undersøgelser viser, at de fleste sundhedspersoner kan vende tilbage til tidligere arbejde, nogle er nødt til at holde en pause, og ganske få er nødt til at skifte arbejde. Sygeplejersker og læger som gruppe responderer sandsynligvis bedre på alkohol- og stofmisbrugsprogrammer end baggrundsbefolkningen. Det skyldes blandt andet, at konsekvensen af et fortsat forbrug direkte eller indirekte inkluderer tab af job og autorisation (8). Rapporteret remissionshyppighed varierer meget mht. total afholdenhed fra stoffer fra 27% (22) til 92% (23). Fortolkningen af behandlingsresultaterne kræver imidlertid en vis forklaring. Der eksisterer mange metodologiske problemer, når man sammenligner forskellige behandlingsresultatstudier for læger, som er blevet behandlet for misbrug (24). Nedenfor er nævnt de vigtigste:

1) Patientselektionbias: Nogle populationer inkluderer blandet sundhedspersonale i form af sygeplejersker, tandlæger og medicinske studenter, 2) der er signifikant forskel på typen, intensiteten og længden af den behandling, der er givet, i de forskellige opgørelser, 3) oplysninger på grundlag af selvrapporteringsskemaer fra lægepatienterne omkring afholdenhed kontra tilbagefald er ikke sammenlignelige, 4) urintest er i nogle arbejder baseret på tilfældige urinundersøgelser, som er foretaget 24 timer efter, at lægen blev bedt om at møde, 5) inadækvate og inkomplette diagnostiske kriterier med henblik på valg af deltagere til de forskellige studier, 6) mange studier gør ikke rede for antallet af frafaldne i analysen af behandlingsresultatdata, 7) mange studier har ikke tilstrækkelig lang tids followup og 8) mangel på adækvat multidimentional behandling, og behandlingsresultatmål som giver en god beskrivelse af patientadfærden.

På trods af alle disse metodologiske forskelle, som gør, at det er svært at udføre metaanalyser, synes læger at have bedre behandlingsresultater end baggrundsbefolkningen i de få studier, hvor man har lavet langtidsundersøgelser. Der er også nok data til at konkludere, at de fleste læger kan blive rehabiliterede, således at de kan fortsætte deres arbejde på fornuftig vis og til sikkerhed for deres patienter. Reading (25) har rapporteret, at efter et toårsprogram var succesraten 97,5% ved et formaliseret, struktureret ambulant program med jævnlige urinprøver. Gallegos (26) undersøgte 100 konsekutive medicin- og alkoholmisbrugende læger, som gennemgik et rehabiliteringsprogram. 77% havde dokumenteret afholdenhed fra alle stoffer 5-10 år efter starten af programmet.

Shore (27) undersøgte effektiviteten af kontrolleret ambulant behandling til sundhedspersonale sammenlignet med behandling uden kontrol. Der var en signifikant forskel til fordel for den kontrollerede, idet 96% kom sig, mens kun 64% i den ambulante behandling uden kontrol kom sig. Det konkluderedes, at der er en øget evidens for, at uvarslede urinkontroller i løbet af en 2-4 års periode er positivt korreleret med behandlingsresultatet. Morses undersøgelse af 73 læger sammenholdt med 185 middelklassepatienter, der alle blev behandlet for misbrug i et hospitalsbaseret program, viste, at i den gruppe, som gennemførte programmet, havde 83% i lægegruppen mod 62% i ikkelægegruppen et positivt behandlingsresultat ét eller flere år efter behandlingen. Det konkluderedes, at en tæt monitorering delvis gav forklaringen på den bedre prognose hos lægerne (28).

Status i Danmark i dag

Ved en litteratursøgning ti år bagud er det ikke lykkedes at finde danske tal for hyppigheden af misbrug blandt sundhedspersonale.

I Danmark er der ca. 16.000 erhvervsaktive læger (personlig meddelelse) og ca. 51.000 beskæftigede sygeplejersker (www.dsr.dk). Hvis man tør bruge de tidligere nævnte tal på danske forhold, vil ca. 2.150 læger og 6.800 sygeplejersker vil få alkoholmisbrug med afhængighed i løbet af deres liv, og ca. 992 læger og 2.400 sygeplejersker få stofmisbrug, dog med det forbehold, at på grund af kønsforskellen med flest kvinder i sygeplejerskegruppen, vil tallet nok være lavere. Hvis man anser prævalensen for alkoholafhængighed hos læger og sygeplejersker for at være lig med baggrundsbefolkningens, nemlig 5% (29) må ca. 800 læger og 2.550 sygeplejersker være aktivt alkoholafhængige med samme forbehold som ovenfor nævnt. Sundhedsstyrelsen har ca. 150 nye sager på læger og sygeplejersker om året, hvor der træffes en tilsynsafgørelse (personlig meddelelse). Ikke alle skyldes misbrug.

I et dansk studie (30) konkluderes det på baggrund af 44 læger og 23 sygeplejersker, som blev behandlet på psykiatrisk afdeling i perioden fra 1970 til 1982, at der var en væsentlig øget mortalitet i disse grupper, størst hos lægerne, blandt hvilke 50% var døde i en gennemsnitsalder på 45,5 år. De faktorer, som var bestemmende for overlevelsesprognosen i det selekterede materiale, var misbrugsvarigheden, blandingsmisbrug og tidligere suicidalforsøg.

Der er ikke i dag et formaliseret programtilbud til rehabilitering af misbrugende sundhedspersonale.

Misbrugende sundhedspersoner kan i dag få hjælp ved enten frivilligt at henvende sig til behandlingssteder eller via Sundhedsstyrelsen og Embedslægeinstitutionerne få pålæg om at gå i behandling som betingelse for fortsat virke som sundhedspersonale.

For lægers vedkommende formidler Kollegialt Netværk for Læger derudover kontakt til behandling.

Erfaringen fra Alkohol-enhederne i H:S med det kollegiale netværk i forhold til misbrug er tvivlsom, idet der har været adskillige henvisninger fra netværkskolleger, hvor den misbrugende kollega aldrig er dukket op.

Ud fra de udenlandske beskrevne behandlingsresultater må man skønne, at den frivillige behandling heller ikke giver så godt et resultat, som et mere kontrolleret tilbud giver. Med hensyn til behandlingsfaciliteterne findes der i dag i Danmark heller ikke centraliserede behandlingsinstitutioner til misbrugende sundhedspersoner. Mange læger/sygeplejersker må derfor finde deres eget behandlingssted, hvilket kan medføre, at de pga. deres erhverv får en dårligere behandling end andre misbrugere. Der er berøringsangst, de er »en del af sundhedssystemet«, og det er derfor sværere at være terapeut, ligesom det er sværere at trænge igennem den intellektualiserede, professionelle benægtelse. Det kræver erfaring og øvelse at gå ind i et behandlingsforløb med sundhedspersonale.

Læger og sygeplejersker synes som anført at have essentielt den samme incidens og prævalens for stofmisbrug som baggrundsbefolkningen. Alkoholforbruget per capita angives i USA at være 7,5 liter ren alkohol (3) mod godt 11 liter i Danmark (31), så sandsynligheden, for at der er færre sundhedspersoner med sværere alkoholproblemer her end i USA, er ringe. Med hensyn til tallene for medicinmisbrug er disse ukendte for forfatteren. Alkoholkonsumptionen i Danmark har været forbavsende ens siden 1970'erne, blot sker indtagelsen efterhånden mere i fritiden, idet de fleste arbejdspladser - også hospitaler - nu har indført en alkoholpolitik, der gør indtagelse af alkohol i arbejdstiden uforenelig med arbejdet som sundhedspersonale. Der kendes ikke nogen danske studier, som har opgjort patientskader forvoldt af sundhedspersoners misbrug og afhængighed. Imidlertid synes kemisk afhængighed at være den hyppigste indvaliderende lidelse for sundhedspersonale og er derfor et problem for standen (32).

I dette nummer af Ugeskriftet fremlægges materiale af Hansen et al (33) på 139 misbrugende sundhedspersoner, og det ses, at 49% fortsat er aktivt i arbejde. 45% blev vurderet til at have en god status. I forhold til sundhedspersoner, der har fået et klart, struktureret tilbud med kontrol, synes resultatet af misbrugsbehandlingen af sundhedspersoner i Storkøbenhavn at være ringere, end hvad udlandet kan præstere.

For at bedre succesraten for behandling af misbrugende sundhedspersonale skal det derfor anbefales, at der etableres et fastsat behandlingsprogram med kontrol, samt at behandlingstilbuddet bliver centraliseret på 3-4 centre i Danmark.

Langt hovedparten af behandlingsforløbene skønnes at kunne foregå ambulant, idet de fleste deltagende vil være i arbejde og derved bedre vil kunne opretholde tilknytningen til arbejdspladsen. Ud fra erfaringerne på Alkohol-enhederne i H:S skønnes 30 ambulante pladser at kunne udgøre en start på hvert center. Et sådant center bør have tilknytning til de respektive interesseorganisationer (DADL, DSR mv.) med henblik på etablering af den støtte, som kan ydes fra disse ved evt. pensionering eller jobskift. Antallet af behandlingspladser til indlæggelsesbehandling er sværere at vurdere. Der vil dog være brug for stationære senge til detoksifikation og abstinensbehandling. Dette vil kunne være på en medicinsk, såvel som på en psykiatrisk afdeling. Det vigtigste er, at afdelingens personale er uddannet i og har interesse for håndtering af misbrugende sundhedspersonale. Den længerevarende indlæggelsesbehandling vil især komme på tale, hvor der foruden misbruget er psykisk og evt. somatisk komorbiditet, eller hvor selve misbruget er af så alvorlig karakter, at flere ambulante behandlingsforsøg har været forgæves. Adgang til 2-3 psykiatriske senge per center skønnes at være passende, ligesom der bør være mulighed for at henvise egnede til Minnesotabehandling. Evt. somatisk komorbiditet, som kræver indlæggelse, bør ligeledes håndteres på afdelinger med interesse for netop denne patientgruppe.

Finn Zierau, Alkohol-enheden, H:S Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre.

Antaget den 25. juli 2002.

H:S Hvidovre Hospital, Alkohol-enheden.

1. Harris L. Consumers perception of substance abuse by health care providers. Research Abstracts presented at the AMA Eighth National Conference on Impaired Health Professionals. Chicago: American Psychiatric Press Inc., 1987
2. Nolan S, William S, Halsted P. Idiosyncrasies of surgical legend. Harvard Med Alum Bull 1991; 65: 17-23.
3. Vaillant GE, Soborale NC, McArthur C. Some psychologic vulnerabilities of physicians. N Engl J Med 1972; 287: 372-5.
4. McAuliffe WE, Santangelo S, Magnuson E, Sobol A, Rohman M, Weissman J. Risk factors of drug impairment in random samples of physicians and medical students. Int J Addict 1987; 22: 825-41.
5. Lowinson J, Ruiz P, Milman RB, Langrod JG. Substance Abuse. A comprehensive textbook, 3rd edition. Philadelphia: Williams & Wilkins, 1997: 744.
6. Lowinson J, Ruiz P, Milman RB, Langrod JG. Substance abuse. A comprehensive textbook, 2nd edition. Philadelphia, Williams & Wilkins, 1992: 899.
7. Bohigian GM, Chroughan JL, Sanders K. Substance abuse and dependence in physicians: an overview of the effects of alcohol and drug abuse. Mo Med 1994; 5: 233-9.
8. Flaherty JA, Richman JA. Substance use and addiction among medical st