Mislykket epiduralblokade under fødslen

For mange kvinder vil fødselsveer være en meget smertefuld oplevelse, og adækvat smertelindring vil være afgørende for god behandling i forbindelse med fødslen [1]. Epiduralblokade anses for at være den mest effektive og bedste smertelindring [2-4] og er desuden attraktiv ved forskellige medicinske og obstetriske tilstande, hvor et fysiologisk respons på stærke smerter bør undgås, eller hvor generel eller spinal anæstesi er risikofyldt.

Epiduralanalgesi er indgift af et lokalanalgetikum og evt. et opioid. Anlæggelsen vil oftest ske mellem lumbalhvirvlerne L3 og L4 (Figur 1) og administreres som kontinuerlig infusion og/eller bolus. Anlæggelse bør tilstræbes, når kvinden er i aktiv fødsel, dvs. ved orificium > 4 cm, og for optimal udnyttelse af epiduralblokaden skal anlæggelsen helst ske inden orificium > 7 cm [1, 5-7]. Epiduralblokade er blevet mere udbredt igennem de seneste årtier og anlægges hos 25% af de fødende kvinder i Danmark, hyppigere hos førstegangsfødende end hos flergangsfødende [3]. Til trods for det stigende antal er der ingen konsensus om, hvordan en mislykket epiduralblokade (MEB) defineres, hvilket afspejles i et bredt incidensinterval fra 8,5% til 23%.

DEFINITION OG EPIDEMIOLOGI

I 1998 definerede Paech et al »mindre komplikationer ved epiduralblokade« (mislykket epidural insertion, reinsertion samt indadækvat analgesi) og opgjorde den samlede incidens til 8,8% [8]. Samme år publicerede le Coq et al en systematisk gennemgang af risikofaktorerne for MEB, hvor visuel analog skala (VAS)-score > 3 tyve minutter efter anlæggelse af epiduralblokaden defineredes som insufficient smertelindring [5]. Hos le Coq et al var incidensen af MEB 19,7%. Pan et al fandt i 2004 en incidens på 12% ved at definere MEB som enten manglende analgesi, intravaskulær placering, katetermigration eller durapunktur [9]. Hess et al fandt en tilsvarende incidens ved at definere MEB som tre tilfælde af gennembrudssmerter [7]. I 2009 fandt Agaram et al, at incidensen for MEB var 16,9%. De brugte verbal pain scale (VPS) (0-100), hvor en VPS-score ≥ 10 tredive minutter efter anlæggelse af epiduralblokade blev defineret som MEB [1]. Samme definition anvendte Muppuri et al i 2012 og fandt, at incidensen af MEB var 21% [6]. Thangamuthu et al krævede, at en eller flere af følgende faktorer skulle være til stede: 1) insufficient smertelindring 45 min efter anlæggelse af epiduralblokade, 2) durapunktur, 3) behov for genanlæggelse eller opgivelse af epiduralblokade og 4) maternel utilfredshed ved followupbesøg [10]. Forfatterne fandt, at 23% af alle epiduralblokaderne var mislykkede. Det seneste studie er fra 2017 og blev udført af Bucstain et al [2]. Her blev MEB defineret som VAS-score ≥ 5 efter tredive minutter med en incidens på 8,5%.

RISIKOFAKTORER

Risikofaktorerne for MEB kan overordnet inddeles i patient- og procedurerelaterede risikofaktorer (Tabel 1). Det er væsentligt at have kendskab til disse for at mindske antallet af MEB.

Patientrelaterede risikofaktorer

Overvægt er en kendt risikofaktor for MEB [5, 11]. I de nationale guidelines anbefales det, at fødende kvinder med BMI > 30 kg/m² sidder i forbindelse med anlæggelse af epiduralblokade, for at identifikationen af anatomiske kendemærker bliver lettere, og for at sikre at indstiksstedet som udgangspunkt er under L3-niveau, dog er både siddende og liggende stilling acceptabel [16, 17]. Ligeledes kan identifikationen af ligamentum flavum være vanskelig hos veltrænede kvinder [14]. Det er dog en velkendt problemstilling, at selv et korrekt placeret epiduralkateter kan migrere, eftersom kateteret, der er fæstnet på huden med plaster, kan trækkes ud af epiduralrummet ved stillingsændring [18].

Inadækvat smertelindring efter første dosis er associeret med øget risiko for MEB, og en initialt dårligt fungerende epiduralblokade kan ikke altid forbedres med epiduralboli eller -infusion [5]. Omvendt bør epiduralanalgesi, som har øjeblikkelig og overraskende god effekt, undersøges for kraniel og plettet udbredelse og give mistanke om subdural blokade. I dette tilfælde bør kateteret omlægges [19].

Fosterhovedets placering og position har også relevans i forhold til succesraten af en epiduralblokade. Således har man i et enkelt studie påvist, at jo højere hovedet er fra spina ischiadica, des større er risikoen for MEB [2]. I to studier har man påvist en sammenhæng mellem brugen af oxytocindrop under fødslen og øget risiko for MEB [1, 2].

Tidligere MEB [1, 6, 12] , opioidtolerans [1] og radikulære smerter i forbindelse med anlæggelse af epiduralblokade [5, 6] er alle rapporteret som risikofaktorer.

Procedurerelaterede risikofaktorer

Ifølge litteraturen er manglende anæstesiologisk erfaring en fremtrædende risikofaktor [1, 2, 10]. Flere studier viser en sammenhæng mellem MEB og mindre end fem år i faget [1, 10]. I andre studier har man ikke fundet nogen sammenhæng mellem MEB og anæstesiologisk erfaring [2, 6], hvilket forklares med casemix, dvs. at forventede vanskelige epiduralblokader formentlig er blevet lagt af mere erfarne anæstesiologer.

Som allerede nævnt er katetermigration en kendt risikofaktor for MEB [8, 13]. Der er konsensus om, at sandsynligheden for katetermigration er lavere, hvis kateteret føres 5-6 cm ind i epiduralrummet [7, 20]. Katetermigrationen er mest udtalt hos overvægtige.

Det anbefales at aspirere på epiduralkateteret inden indgift af bolus til smertelindring og/eller top-up i forbindelse med sectio. Dette er for at identificere eventuelt fejlplacerede epiduralkatetre, men er i sig selv ikke en garanti for, at kateteret fortsat er in situ.

Nogle studier har vist en større risiko for MEB, hvis der bruges air for loss of resistance i stedet for fluid technique med NaCl [6, 12]. I et Cochranereview fra 2014 konkluderedes det dog, at den ene teknik ikke var den anden overlegen [21]. Multiportkatetrene (closed end) har små sidehuller helt ude ved spidsen og er associeret med færre MEB end uniportkatetrene (open end), hvilket kan forklares ved distribuering af en øget mængde lokalanalgesi gennem sidehullerne [15].

Tidspunktet for anlæggelse af en epiduralblokade spiller også en rolle, således at hvis denne lægges > 6 timer eller < 1 time fra forløsning, er sandsynligheden for MEB højere [5]. De amerikanske nationale anbefalinger er, at epiduralblokaden lægges inden orificiumdilatation > 5 cm [22], idet man i flere studier har fundet, at orificiumdilatation > 7 cm er risikofaktor for MEB [1, 5-7]. I Danmark er det som oftest jordemoderen, der laver vaginale eksploratoriske vurderinger i fødselsforløbet, og dermed også jordemoderen, der i samspil med kvinden vurderer behovet for epiduralblokade. Det giver et individuelt skøn, og det kan potentielt forhale anlæggelsen på det optimale tidspunkt. I litteraturen findes der ingen standardiserede undersøgelser, der sætter fokus på dette.

HVORDAN KAN ANTALLET AF MISLYKKEDE EPIDURALBLOKADER MINDSKES?

Hvordan kommer vi videre i de tilfælde, hvor anæstesiologerne forgæves har forsøgt anlæggelse af en sufficient epiduralblokade (Tabel 2)?

Ved smertegennembrud bør lokalisation og karakteren af smerterne vurderes. Hvor langt er kvinden i fødselsforløbet, og er der fortsat progression? Mekanisk misforhold mellem fosterhovedets præsentation, rotation og fødselsvejen bør overvejes. Begge dele kan have betydning for, hvor ondt kvinden har, og hvilke krav der skal stilles til epiduralanalgesiens virkning. En fyldt urinblære kan ligeledes påvirke smerteoplevelsen, og sjældne risikofyldte obstetriske komplikationer som uterusruptur og placentaløsning skal udelukkes.

Optimalt vil der være nedsat sensibilitet ved dermatomerne T10-L1. Eventuelt kan der gives en ekstra bolus med lokalanalgesi. Hvis der efter 15-30 minutter ikke er ændret sensibilitet, bør man overveje, om epiduralen skal omlægges. Hvis epiduralen kun dækker i den ene side, kan det muligvis hjælpe at trække kateteret lidt tilbage. Placeringen af kateteret bør undersøges og sammenholdes med beskrivelsen fra anlæggelsen. Er der gennembrudssmerter, trods hvad der bedømmes at være et velplaceret epiduralkateter, kan det overvejes, om det er nødvendigt at ændre koncentrationen af de administrerede lokalanalgetika. Hvis der fortsat ikke kan opnås sufficient analgesi, bør genanlæggelse af epiduralen overvejes og diskuteres med kvinden.

ANÆSTESIOLOGISK ERFARING

Som ovenfor nævnt er manglende anæstesiologisk erfaring en kendt risikofaktor for MEB. Studier fra udlandet viser, at incidensen for MEB når helt op på 23%, og at denne primært er højere blandt yngre anæstesiologer [1, 2, 10]. God supervision samt forståelse for fødslens faser og simpel problemløsning i tilfælde af gennembrudssmerter i forbindelse med en epiduralblokade er væsentlig for yngre læger [1].

Ultralyd

Ultralydvejledt identifikation af epiduralrummet med patienten i siddende position er påvist at øge succesraten og mindske antallet af indstik ved anlæggelse af epiduralkateter hos adipøse [16, 23-25]. Som udgangspunkt ses den største effekt af ultralyd, hvis skanningen foretages af yngre læger [24], mens der ikke findes nogen nævneværdig effekt af ultralydskanning, hvis den foretages af erfarne anæstesiologer [23]. Lumbal ultralydskanning betragtes fortsat ikke som en del af standardbehandlingen, men som et supplement.

Kombineret spinal-epidural analgesi versus epiduralanalgesi

Kombineret spinal-epidural analgesi (CSE) blev introduceret for at mindske bivirkningerne ved traditionel epiduralblokade og øge mobiliteten [26]. Sammenlignet med traditionel epiduralblokade beskrives CSE at give hurtigere og bedre analgesi initialt, øget maternel tilfredshed, færre motoriske blokader, mindre arbejdsbyrde og mindre behov for bolus [27, 28]. I studier har man fundet, at der ved CSE er en mindre incidens af mislykket analgesi end ved epiduralblokade (10% vs. 14%) [7, 9]. Dog konkluderede man i et nyere Cochranestudie, at der ikke foreligger evidens for at anbefale den ene metode frem for den anden [29]. I nyere studier har man spekuleret over, om dural puncture epidural kunne være et alternativ til CSE. Ved dural puncture epidural punkteres dura, men der administreres ikke intratekal medicin. Derimod vil lokalanalgesi fra epiduralrummet som følge af en trykgradient passere gennem hullet i dura til subaraknoidalrummet. Herved opnås der hurtig fødselsanalgesi [30]. Flere studier er dog påkrævede, før denne metode beviseligt er de andre overlegen.

Selv om vi indledningsvis beskrev epidualanalgesi som den mest effektive smertelindring i forbindelse med fødslen, må mindre effektive tiltag overvejes (lattergas, morfin og evt. intravenøs patient-controlled analgesia med remifentanil), hvis det ikke er muligt at få anlagt en velfungerende epiduralblokade.

Eftersom der kan identificeres både patient- og procedurerelaterede risikofaktorer for MEB, er det langtfra givet, at kvinden vil genopleve insufficient smertelindring, hvis der bliver brugt epiduralblokade ved næste fødsel.

Definition af mislykkede epiduralblokader

Som gennemgået ovenfor findes der en række forskellige definitioner på MEB, og der bør opnås national konsensus om definitionen på baggrund af tværfaglig dialog. Det er vigtigt, at en definition er koncis og let at anvende, og at personalet er fortroligt med den anvendte smerteskala. Både le Coq et al og Bucstain et al bruger VAS-score, som både jordemødre, anæstesiologer og obstetrikere er fortrolige med i Danmark [2, 5]. le Coq et al definerer MEB ved VAS-score > 3 efter tyve minutter, mens Bucstain et al definerer MEB ved VAS-score ≥ 5 efter tredive minutter. Vi anbefaler, at Bucstain et al’s definition anvendes, idet der så er tid til at evaluere effekten af epiduralblokaden. En national konsensus vil kunne danne grundlag for studier til afdækning af incidensen af MEB og forekomsten af de ovennævnte risikofaktorer i Danmark.

KONKLUSION

Der er behov for national konsensus om, hvordan MEB defineres og for opgørelse af MEB-incidensen i Danmark. Vi foreslår, at MEB defineres som VAS-score > 5 efter tredive minutter. Effekten af en fødeepiduralblokade bør altid monitoreres tæt, ligesom der bør være tæt tværfaglig dialog ved mistanke om MEB. Tilkaldelse af erfaren anæstesiolog og/eller brug af ultralydskanning bør overvejes ved en eller flere af de anførte risikofaktorer. En fortsat dialog mellem anæstesiologer, obstetrikere og jordemødre kan være afgørende i bestræbelserne på at optimere den enkelte kvindes smertebehandling.

Korrespondance: Yagmur Sisman. E-mail: sismanyagmur@gmail.com

Antaget: 29. januar 2019.

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 15. april 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk