Monitorering og kvalitet af den kirurgiske behandlingsindsats

Debatten om kvaliteten i sundhedsvæsenet er intensiveret i de senere år, blandt andet på grund af problemstillingens øgede kompleksitet, nye behandlingsprocedurer, øgede patientforventninger og endelig et stigende pres for at opnå et mere omkostningseffektivt behandlingssystem. Herudover har regionsdannelsen aktualiseret problemstillingen.

Den kirurgiske behandlingsindsats udgør en væsentlig del af den samlede hospitalsbehandling, men kan samtidig tjene som erfaringsmodel for evt. tilsvarende problemstillinger inden for de medicinske behandlingsområder.

I denne artikel diskuteres forhold af betydning for den kirurgiske behandlingskvalitet med efterfølgende forslag til en national handlingsplan til at øge kvaliteten i et omkostningseffektivt system.

Definition

Kvaliteten af den kirurgiske behandlingsindsats er idealt set at opnå den »smerte- og risikofri operation« [1], dvs. et komplikationsfrit forløb som resulterer i en bevaret eller forbedret postoperativ funktionstilstand/livskvalitet/overlevelseschance afhængigt af operationsindikationen.

Faktorer af betydning for behandlingskvaliteten

De tre væsentlige faktorer er dels kendskab til behandlingsprocessen, dels behandlingsstrukturen og endelig aktuelle behandlingsdata (outcome ) (Figur 1 ).

Procesorganisation

I den tilgængelige litteratur om behandlingskvaliteten har der kun sjældent været oplysninger om selve behandlingsprocessen, hvori der indgår en række faktorer af betydning for tidlig rehabilitering og reduktion af komplikationer. Blandt disse kan nævnes reduktion af det kirurgiske stressrespons, anæstesitype (generel vs. regional anæstesi), postoperativ smertebehandling, væskebehandling, ernæringsprincipper, justering af anvendelse af dræn, sonder, katetre, monitoreringsudstyr til aktuel videnskabelig evidens, anvendelse af minimalt invasiv kirurgi, multidisciplinært samarbejde (anæstesi/pleje/kirurgi), evidensbaserede plejeplaner med veldefinerede daglige behandlingsmål, optimeret patientinformationsmateriale etc., alle forhold som indgår i konceptet »accelererede operationsforløb« [1, 2]. Betydningen af disse procesrelaterede faktorer er vist at være af stor betydning til optimering af behandlingsresultatet og reduktion af omkostningerne grundet afkortet hospitaliseringsbehov og færre medicinske komplikationer med hurtigere rehabilitering og bevaret eller bedre patienttilfredshed [1]. At der er et stort behov for generel implementering af disse evidensbaserede behandlingsprincipper er uomtvisteligt [3-5], ligesom konceptet er i en fortsat udviklingsproces.

Behandlingsstruktur

I fortolkningen (og optimeringen) af behandlingsindsatsen indgår kendskab til den kirurgiske specialiseringsgrad, sygeplejenormering/specialisering, normering af andre plejegrupper, evt. fysioterapi, anæstesiologisk ekspertise, afdelings- og hospitalsstørrelse samt hjælpeafdelinger (radiologi/billeddiagnostik, intensivafdeling etc.). I denne diskussion har der hidtil været fokus på sammenhængen mellem kirurgisk kvalitet og afdelings/hospitals/kirurgvolumensammenhængen, dvs. patientunderlag og hvor mange operationer, den enkelte kirurg/det enkelte hospital udfører pr. år. I store amerikanske materialer har man påvist en klar sammenhæng mellem kvalitet og hospitals/kirurgvolumen, specielt inden for hjerte- og cancerkirurgi, men problemstillingen er kompleks og ikke entydig [6], blandt andet på grund af manglende sufficient information om casemiks, kirurgisk teknik, den samlede behandlingsproces og organisationens struktur. Det har således heller ikke i Danmark været muligt at påvise en volumen-kvalitets-sammenhæng med undtagelse af for ganske få operationer, bl.a. fordi antal procedurer pr. hospital/kirurg er betydeligt mindre end i de store amerikanske undersøgelser. Debatten om den fremtidige behandlingsstrategi bør derfor ikke alene være fokuseret på den eksisterende volumen/kvalitetssammenhæng, men baseres på det faktum, at et vist (stort) volumen er nødvendigt for at opnå/opretholde kirurgisk ekspertise og tilstrækkelig erfaring hos pleje- og anæstesigruppen. Endvidere vil der kun herved gives mulighed for statistisk valid bedømmelse af resultaterne, ligesom fremtidig nødvendig optimering kun er mulig, såfremt institutionen har et tilstrækkeligt patientmateriale.

Andre forhold, der kun sjældent indgår i kvalitetsdebatten, er afklaring af den optimale sygeplejenormering, herunder plejeindsats i weekender og ferieperioder samt specialiseringsgraden i plejegruppen (sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og sygehjælpere) [7, 8].

Behandlingsdata

Forudsætningen for en rationel tilrettelæggelse af den kirurgiske behandlingsstrategi er kendskab til det aktuelle stade for kvaliteten, dvs. data fra postoperativ liggetid, genindlæggelser, komplikationer, død og en række sygdoms/operationsspecifikke parametre over langtidsresultatet, afhængigt af primærlidelsen. Der findes i dag desværre ikke et samlet overblik over den kirurgiske behandlingsindsats for alle disse punkter, idet kun ganske få landsdækkende kirurgiske databaser er fungerende, ligesom det nationale indikatorprojekt (NIP) kun dækker ganske få operationstyper. Herudover har behandlingskvaliteten været belyst i Sundhedsstyrelsens »Kirurgiprojekt«, hvor det tidlige behandlingsresultat er kortlagt inden for otte overvejende cancerrelaterede almindelige operationsforløb (www.stt.dk). Der er således et stort behov for at oprette et nationalt monitoreringssystem for den kirurgiske behandlingsindsats.

Organisationsmodeller for monitorering/
forbedring af den kirurgiske kvalitet

I Tabel 1 er der anført nationale og internationale (amerikanske) tiltag til dels monitorering og dels muligheder for optimering af behandlingsresultatet. De få landsdækkende databaser giver mulighed for detaljeret information om både de tidlige og de sene behandlingsresultater. Midlerne til alle databaserne er imidlertid få på landsplan (ca. 15 mio. kr.), og specielt er der ikke afsat tilstrækkelige midler til driften af databaserne, hvad angår faglig-videnskabelig assistance - hvilket er en forudsætning, hvis databaserne skal resultere i forbedringstiltag ud over monitorering. Da erfaringerne fra flere af databaserne (Dansk Hernie Database og Hysterektomidatabasen) har påvist betydelige kvalitetsforbedringer, er øget resursetildeling ønskelig inden for de operationstyper, som argumenterer databaseoprettelse. NIP har ligeledes kun få resultater inden for det kirurgiske område. »Kirurgiprojektet« i Sundhedsstyrelsen (www.stt.dk), som bygger på simple procedurespecifikke udtræk fra Landspatientregistret (LPR) med fokus på hospitaliseringstid, genindlæggelser, hospitalsmortalitet og evt. suppleret med oplysninger fra epikriser og journalmateriale har vist sig at være en hurtig, effektiv og billig metode til at danne sig et overblik over det tidlige operationsresultat. Disse oplysninger har vist sig at være værdifulde, bl.a. til afgrænsning af områder, hvor oprettelse af en landsdækkende database findes indiceret, hvor reorganisering er påkrævet og som et brugbart instrument til overordnet vurdering af behandlingskvalitet/organisation.

En række amerikanske tiltag har været iværksat dels til monitorering, dels til optimering af behandlingskvaliteten. National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) [9] er interessant, også relateret til danske forhold, idet der ud over registrering af liggetid og morbiditet foretages risikostratificering på hospitalsniveau af specialuddannede sygeplejersker med efterfølgende rapportering til den centrale database. Systemet er introduceret med stor succes på Veterans' Hospital System [9] og enkelte andre hospitalssystemer. Der er endnu ikke tilknyttet egentlige optimeringstiltag. I en række andre organisatoriske systemer (Tabel 1) fokuserer man på de specielle amerikanske betalingsforhold (privat/Medicare), tiltag fra de faglige organisationer (Surgical Care Improvement Program (SCIP)) og systemer til frivillig deltagelse finansieret af de betalende myndigheder (Pay for Participation) [10]. Resultaterne har hidtil været sparsomme og kan næppe appliceres på det danske sundhedssystem, som ved sit single payer- system i stedet giver helt specielle muligheder for en optimeret monitorering/kvalitetsudvikling. Dette understøttes bl.a. af LPR, muligheder for elektronisk indhentning af andre detaljer (epikriser), mortalitet (Det Centrale Personregister) etc. og i forhåbentlig ikke for lang fremtid ved elektroniske patientjournaler (EPJ).

Sammenfattende synes de hidtidige erfaringer således at tale for, at en monitoreringsmodel som »Kirurgiprojektet« i Sundhedsstyrelsen er ideel som en overordnet, enkel, hurtig og billig metode til at danne sig et overblik over det aktuelle kvalitetsniveau, hvad angår det tidlige operationsresultat. Modellen giver herved god mulighed for fastlæggelse af den fremtidige strategi, hvad angår eventuel reorganisation eller justering af behandlingsorganisationen. Såfremt modellen kobles med information, faglige møder og diskussioner i tværfagligt regi med fokus på selve behandlingsprocessen, anses et betydeligt nationalt kvalitetsløft for at være inden for rækkevidde. Denne organisation kan principielt minde om principperne for det amerikanske Pay for Participation [10], men i mere enkel form tilpasset de danske muligheder.

De landsdækkende kirurgiske databaser bør udbygges efter forudgående faglig problemidentifikation, som ud fra et udviklings- og kvalitetssynspunkt argumenterer for oprettelse, idet databaseoprettelse ikke findes indiceret som monitoreringsinstrument alene. Et eksempel herpå er for eksempel kortlægning af resultaterne efter hysterektomi i »Kirurgiprojektet«, hvor identifikation af høj morbiditet og relativt lang hospitalisering på landsplan argumenterede for oprettelse af en database og tværfagligt samarbejde, hvilket efterfølgende allerede har medført et nationalt kvalitetsløft (www.kliniskedatabaser.dk).

Sammenfattende er et forslag til strategien for en national handlingsplan til optimering af det kirurgiske behandlingsresultat skitseret i Figur 2 . Ud fra de foreliggende resultater fra Sundhedsstyrelsens »Kirurgiprojekt« og de kirurgiske databaser findes resultaterne at være så positive, at en dækning af alle væsentlige områder inden for de kirurgiske behandlinger bør sikres monitoreret/evalueret og evt. optimeret på landsplan. I denne proces vil den af Sundhedsministeriet krævede offentliggørelse af afdelingsspecifikke behandlingsresultater forhåbentlig hjælpe til at øge fokus på problemstillingen og dermed give et bedre resultat. Sådanne tiltag vil endvidere utvivlsomt være omkostningseffektive og succesrige grundet de helt unikke muligheder i Danmark for elektronisk dataindsamling fra eksisterende nationale registre og et single payer -system.

Henrik Kehlet, Enhed for Kirurgisk Patofysiologi 4074, Juliane Marie Centret, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: henrik.kehlet@rh.dk

Antaget: 3. oktober 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet