Morbus Whipple - en årsag til dyrkningsnegativ endokardit

Morbus Whipple er en kronisk sygdom forårsaget af bakterien Tropheryma whipplei . De fleste organer inklusive hjertet kan være involveret i form af endokardit og perikardit. Bakterien kan ikke dyrkes rutinemæssigt, så diagnosen stilles histologisk ved at påvise periodic-acid-Schiff - (PAS)-positive inklusioner i en vævsbiopsi [1]. Tidligere blev Whipple-endokardit først konstateret ved autopsi, men i dag behandles patienter med endokardit ofte kirurgisk, hvorved klapvæv kan undersøges. Siden 1992 har man kunnet detektere Tropheryma -bakterien med molekylærbiologiske metoder [1, 2]. Her beskrives en patient med dyrkningsnegativ endokardit, hvor diagnosen blev stillet ved hjælp af 16S-rDNA-polymerasekædereaktion (PCR) og efterfølgende sekventering [3].

Sygehistorie

En 51-årig mand blev indlagt i 2003 med diagnosen aortainsufficiens. I 1987 havde patienten haft rygsmerter, og man havde mistanke om spondylodiskit på L2-L3-niveau. MR-skanninger viste progredierende forandringer, men infektionstallene var normale. Symptomerne svandt efter et år. I 2002 havde patienten en feberepisode efterfulgt af tiltagende træthed og funktionsdyspnø. Ved indlæggelsen var han afebril, men kronisk medtaget med systolisk og diastolisk mislyd. Røntgen af thorax viste pleuraeksudat, en transøsofageal ekkokardiografi (TEE) viste aortainsufficiens og -prolaps. Tre sæt bloddyrkninger viste negativt resultat. Infektionstal og standardprøver viste normale forhold. Tilstanden blev tolket som sequelae efter tidligere endokardit uden tegn på aktiv infektion. Ved operationen fandtes perikardiet svært forkalket, og på destruerede aortaklapper var der ekskrescenser. Der blev isat en mekanisk aortaklap (A-klap). Postoperativt viste en TEE lækage ved A-klappen og nye ekskrescenser på mitralklappen. Der var ingen parakliniske tegn på infektion, dyrkninger af klapvæv og tre yderligere sæt bloddyrkninger viste negative resultater. Patienten blev alligevel sat i antibiotisk behandling med ampicillin, gentamicin og metronidazol og fik udskiftet både A-klappen og mitralklappen. Efterforløbet blev kompliceret af recidiverende perikardieeksudat samt blødninger i tarm og cerebrum. Seks uger efter indlæggelsen blev vævsprøver fra de udtagne hjerteklapper som led i et videnskabeligt projekt analyseret med 16S-rDNA-PCR [3]. DNA fra Tropheryma whipplei blev påvist i væv fra de native A-klapper og mitralklapper (Figur 1 ). Vævet blev sendt til histologisk undersøgelse, der viste PAS-positive inklusioner. Den cerebrale tilstand forværredes, og patienten døde 11 uger efter indlæggelsen.

Diskussion

Mb. Whipple er en sjælden sygdom beskrevet primært hos midaldrende mænd. Der findes ingen valide estimater af hyppigheden. Bakterien er en gramvariabel stav, hvis udbredelse er ukendt, men med PCR-teknik er den fundet i spildevand og hos raske personer i spyt, ventrikelsekret og i duodenalbiopsier. Derfor anbefales det, at PCR-positive vævsbiopsier konfirmeres histologisk med PAS-farvning. Traditionelt ansås Mb. Whipple primært for at være en tarmsygdom, der desuden ofte afficerede led. Det er nu dokumenteret, at Mb. Whipple er en multiorgansygdom, hvor hjertet er involveret
i ca. en tredjedel af tilfældene [1], og hvor endokardit også kan ses uden samtidig affektion af tarmen [4]. Behandlingen er empirisk. Man anbefaler to ugers intravenøs behandling med ceftriaxon eller penicillin plus streptomycin efterfulgt af 1-2 års peroral behandling med sulfamethizol + trimethoprim [1]. Det skal bemærkes, at der er påbegyndt et prospektivt studium vedrørende den antibiotiske behandling (European project on Whipple's disease, www.whippledisease.info), hvortil alle europæiske læger opfordres til at inkludere nye tilfælde.

Diagnosen Mb. Whipple er svær at stille. Symptomerne kan være diskrete i årevis. Dyrkning af Tropheryma -bakterien og anvendelsen af serologi er kun på eksperimentelt niveau. 16S-rDNA-PCR med sekventering og efterfølgende identifikation af sekvensen i en DNA-sekvens-database er en molekylærbiologisk metode [4, 5], der har vist sig at være meget anvendelig til infektioner med bakterier, der er svære at dyrke eller identificere. Fordelen med metoden er, at man med den kan påvise de fleste bakterier i en enkelt PCR-reaktion. Suppleres almindelig dyrkning af klapvæv med PCR-metoden, kan ætiologi og hyppighed af dyrknings-negative endokarditter, inklusive Whipple-endokardit, belyses.

Marianne Voldstedlund, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Skejby Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8200 Århus N.
E-mail: mvold@dadlnet.dk

Antaget: 21. juni 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet