Morel-Lavallées læsion

En Morel-Lavallées læsion (MLL) er et lukket décollement, hvor subcutis er traumatisk afrevet fra den subkutane fascie. I litteraturen omtales læsionen også som Morel-Lavallées effusion eller blot closed degloving injury [1, 2]. Læsionen opstår som regel i forbindelse med et højenergitraume, men kan også ses ved lavenergitraumer, f.eks. i forbindelse med cykling, fodbold og amerikansk fodbold [3-5]. MLL overses i op mod en tredjedel af patienterne i det akutte stadie, hvilket kan påvirke behandlingsresultatet [6].

Formålet med denne artikel er at øge forståelsen for MLL og præsentere en evidensbaseret behandlingsalgoritme.

PATOFYSIOLOGI

Når subcutis forskydes i forhold til den subkutane fascie, ødelægges blod- og lymfekar samt nerver, der passerer gennem fascien. Der dannes derved et hulrum mellem fascie og subcutis, som over de kommende timer fyldes med blod og lymfe [7, 8]. I de følgende dage vokser læsionen, da vævslæsionen tiltrækker yderligere væske [9]. Hvis læsionen ikke behandles i den akutte fase, kan der ske dannelse af en fibrøs kapsel omkring læsionen, som derved bliver kronisk. Op mod en tredjedel af MLL-tilfældene diagnosticeres først i det kroniske stadie [10]. Ved store læsioner med betydelig skade af subcutis og dens blodforsyning kan der opstå nekrose af overliggende hud og sekundær infektion i området [8].

INCIDENS

MLL er relativt sjælden, om end incidensen ikke er velbeskrevet. Det er forfatternes erfaring, at en større, dansk, ortopædkirurgisk afdeling modtager 5-10 patienter med MLL om året fordelt på patienter med traumer og sportsskader.

Den hyppigste anatomiske lokalisation er trochanterregionen/hoften, låret, bækkenet og knæet, som samlet set er vist at udgøre 84% af tilfældene [11]. I et studie fandt man, at 12% af patienterne med traume og pelvisfraktur havde MLL [12]. Inden for sport er MLL kun beskrevet i mindre caseserier [13], men det antages, at MLL er underrapporteret i sportssammenhæng [5].

KLASSIFIKATION

Der er ingen bredt anerkendt klassifikation for MLL, men i litteraturen opdeles der på baggrund af læsionens alder, samt om der er kapseldannelse [14]. Vi anvender i denne statusartikel en klassifikation, hvor læsionen er akut indtil tre måneder, hvorefter den overgår til at være kronisk. Hvis der billeddiagnostisk er kapseldannelse, betragtes læsionen som kronisk uanset læsionens alder [15]. Skønt det ikke er beskrevet i litteraturen, findes det relevant at nævne det hyperakutte stadie (0-6 timer) ved større læsioner, da man i denne fase kan redde betydelige mængder hud ved hurtig, kirurgisk intervention.

ANAMNESE OG OBJEKTIV UNDERSØGELSE

Diagnosen stilles ud fra anamnese og objektiv undersøgelse, eventuelt suppleret med billeddiagnostik. Diagnosen kan nemt overses, særligt ved mindre ansamlinger og i atypiske tilfælde, hvor der er bevaret sensibilitet. Det er derfor vigtigt at overveje diagnosen hos patienter, der 1) præsenterer sig med persisterende smerter, 2) har haft et relevant traume eller 3) er uden anden oplagt ætiologi.

Symptomer beskrevet i litteraturen

Akut stadie (0-3 måneder)

I det akutte stadie henvender patienten sig typisk efter et direkte eller tangentielt traume mod det afficerede område med smerte og hævelse (Tabel 1). Nogle patienter beskriver, at hævelsen føles som en vandballon under huden [16].

Ved inspektion i ugerne efter traumet er området domineret af blålig misfarvning samt bløddelshævelse. Ved palpation mærkes en veldefineret, fluktuerende masse, hvor huden typisk kan forskydes i forhold til underliggende strukturer [8]. I den klassiske præsentation findes der ophævet sensibilitet af huden over det afficerede område og bevægelsesindskrænkning af nærliggende led grundet smerter [13]. Bevaret sensibilitet udelukker dog ikke MLL.

I det akutte stadie er et simpelt hæmatom en relevant differentialdiagnose, om end dette er en blødning i subcutis og ikke en afrivning af subcutis fra fascien (Figur 1). Hæmatomet bør kunne differentieres fra MLL ved den objektive undersøgelse, da huden ved et hæmatom ikke giver sig i forhold til subcutis. Ved tvivlstilfælde kan diagnosen fastslås ved billeddiagnostik.

Kronisk stadie (> 12 uger eller indkapslet læsion)

I det kroniske stadie henvender patienterne sig med smerte, hævelse og eventuelt ophævet sensibilitet [17]. Læsionen kan fremstå fluktuerende som ved akut MLL, men palperes oftest fast på grund af kapseldannelse [8].

BILLEDDIAGNOSTIK

Billeddiagnostik bruges til at understøtte diagnosen, planlægge et eventuelt operativt indgreb samt monitorere behandlingseffekten.
UL-skanning

MLL viser sig som en komprimerbar væskeansamling uden flow ved brug af farve-Doppler-UL-skanning. Akutte og subakutte læsioner fremstår typisk lobulære og har et heterogent udseende med irregulære kanter [7]. Kroniske læsioner fremstår ofte flade eller fusiforme med glatte kanter og mere homogene end de akutte [7].

MR-skanning

Akutte læsioner er hypointense på T1-vægtede billeder og hyperintense på T2-vægtede billeder. Kroniske læsioner har intermediær signalintensitet på T1-vægtede billeder og hyperintensitet på T2-vægtede billeder. Den fibrøse kapsel er hypointens på både T1- og T2-vægtede optagelser [5]. I tilfælde, hvor cancer skal udelukkes, bør MR-skanning med kontrast benyttes.
CT

Akutte læsioner er heterogene og hyperdense uden veldefinerede kanter [18]. Kroniske læsioner er skarpt afgrænsede, heterogene og ved kapseldannelse med perifer opladning ved kontrast [19]. Der er beskrevet mangelfuld diagnosticering i 25% af tilfældene ved brug af CT [10].

BEHANDLING

MLL er vanskelig at behandle med høj forekomst af recidiv og behov for flere behandlinger. Det overordnede princip for behandlingen er at fjerne nekrotisk væv, rømme ansamlingen og skabe vedvarende kontakt imellem kavitetens flader. De oftest benyttede behandlingsmodaliteter beskrives i det følgende.

Kompression

Kompression er et vigtigt delelement i behandlingen og bør i videst muligt omfang anvendes adjuverende til de øvrige behandlingsmodaliteter. Kompression bør ikke anvendes som monoterapi.

Perkutan aspiration

Væske og findelt nekrotisk fedt aspireres fra læsionen med en tyk kanyle, og der anlægges en komprimerende bandage [20]. UL-vejledt drænage er at foretrække, da lobulering med fibrøse septae i kaviteten forekommer. Afhængigt af læsionen kan det være nødvendigt at drænere flere gange med dage til ugers mellemrum [13].

Aspiration anbefales ved mindre, akutte læsioner med vital, overliggende hud, men kan også anvendes ved større læsioner [3]. Kroniske læsioner med kapsel har vist sig i højere grad at være refraktære for behandling ved perkutan aspiration [10]. Der er ikke rapporteret væsentlige bivirkninger ved aspiration fraset risiko for recidiv [13, 21].

Sklerosering

Skleroserende agens kan bruges til lukning af kaviteter ved at inducere fibrosedannelse i kavitetvæggen. Doxycyclin er det bedst beskrevne lægemiddel og har i mindre caseserier været effektivt til behandling af både akut og kronisk MLL [13, 19, 21]. Injektion af den skleroserende agens skal forudgås af aspiration af ansamlingen.

Sklerosering kan anvendes til behandling af akut MLL, der har vist sig behandlingsrefraktær for perkutan aspiration, samt til behandling af kronisk MLL [22, 23]. Den hyppigste komplikation ved sklerosering er nedsat bevægelighed af huden umiddelbart over læsionen. Milde til moderate smerter i forbindelse med og umiddelbart efter behandlingen er også beskrevet [21].

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling anbefales som førstevalg ved akut og hyperakut MLL i tilfælde, hvor der er infektion, avital overliggende hud eller underliggende behandlingskrævende fraktur [24]. Hudens vitalitet kan vurderes på blødningen fra hudkanter ved kirurgisk revision eller ved indocyaningrøn i.v.-infusion og fluorescenskamera, som blandt andet benyttes i plastikkirurgisk regi til monitorering af vaskulære komplikationer til free flap-kirurgi [25].

Forskellige kirurgiske tilgange er beskrevet, og nedenfor gennemgås kort principperne:

Fedtsugning med en liposuction-kanyle med en rasplignende spids (sugecurette) er den mest skånsomme kirurgiske behandling og kan benyttes til behandling af MLL uanset stadiet. Ved denne tilgang kan en del af væsken suges ud, og kapselvævet skarificeres, så der er mulighed for, at de to ellers glatvæggede kapselflader kan gro sammen. Lignende behandling med anvendelse af shaver, som kendes fra artroskopi, er også beskrevet [26].

Akut og hyperakut MLL kan ligeledes behandles enten med kirurgisk drænage via to mindre incisioner, skylning af kaviteten og drænbehandling eller åbent débridement via incision hen over læsionen [2, 27]. Tilgangene er anvendt på store læsioner hos patienter med samtidige pelvis-, acetabulum- og femurfrakturer (gennemsnitsstørrelse på MLL: 30 × 12 cm) [27].

Kapselresektion og eventuel lukning af dead space med suturer eller en fibrinklæber såsom Tisseel (Baxter Healthcare Corporation, Westlake Village, California, USA) har været benyttet til patienter med kronisk MLL [15, 28].

Uanset den anvendte kirurgiske tilgang bør behandlingen postoperativt bestå af kompression og drænanlæggelse. Drænet bør seponeres, når output er < 30 ml over en periode på 24 timer [27].

Vacuum-assisted closure (VAC) er i litteraturen beskrevet som tillægsbehandling til lukningen af MLL med god effekt [29, 30]. Ved VAC-behandling pakkes læsionen med en svamp og lukkes til med plastikfilm, hvorefter der tilkobles en pumpe, som inducerer et undertryk. På denne måde dræneres væske, og kavitetvæggene klæbes sammen.

Komplikationer til kirurgisk behandling af MLL inkluderer recidiv af læsionen, postoperativ blødning og infektion [2, 3, 15]. Den postoperative infektionsrate for MLL som helhed er ikke kendt, men i et større review berettes om en ikkesignifikant, mindsket risiko for infektion ved åbent débridement (7%) versus kirurgisk drænage (15%) for MLL omkring pelvis [15].

BEHANDLINGSALGORITME

Der foreligger ingen anerkendt behandlingsalgoritme for MLL, hvorfor vi har samlet en forfattergruppe bestående af eksperter fra de involverede specialer, der med baggrund i den eksisterende litteratur har foreslået følgende behandlingsalgoritme til brug i en dansk kontekst (Figur 2).

Akut og hyperakut Morel-Lavallées læsion

Ved samtidig infektion, avital hud eller underliggende fraktur anbefales revision med excision af avitalt væv og postoperativ sårbehandling, eventuelt VAC og hudtransplantation (Figur 3).
Er der ikke anden patologi, behandles med perkutan aspiration og kompression uanset størrelsen af læsionen. Behandlingen gentages efter 2-7 dage, hvis der ved UL-skanning fortsat konstateres væske i kaviteten. Ved fortsat recidiv efter 3-5 aspirationer kan sklerosering eller sugning med sugecurette/shaver prøves før eventuel åben kirurgisk behandling [2, 5, 13, 20, 24, 27, 29, 30].

Kronisk Morel-Lavallées læsion

Kronisk MLL forsøges først behandlet med sugning med sugecurette. Ved recidiv kan det overvejes at behandle med sklerosering. Er ovenstående uden effekt, anbefales kirurgisk behandling med kapselresektion og lukning af kaviteten efterfulgt af kompression, drænbehandling og eventuelt VAC [15, 19, 21, 22, 28-30].

KONKLUSION

MLL er et lukket décollement, der typisk ses hos patienter med traumer og hos sportsfolk. Den er en relativt sjælden tilstand, men er formentlig væsentligt underdiagnosticeret. MLL kan inddeles i akut (< 3 måneder), herunder hyperakut (0-6 timer), og kronisk (> 3 måneder eller ved kapseldannelse).

MLL opstår ved et direkte eller tangentielt traume og præsenterer sig som en smertefuld, fluktuerende bløddelshævelse, ofte med ophævet sensibilitet af den overliggende hud. I den kroniske fase føles læsionen fast på grund af kapseldannelse.

Akut og hyperakut MLL med vital, overliggende hud behandles med perkutan drænage, sklerosering eller sugning med sugecurette og i alle tilfælde kompression. Ved infektion, avital overliggende hud eller underliggende fraktur behandles læsionen kirurgisk. Kronisk MLL behandles med sugning med sugecurette, eventuelt sklerosering eller kirurgisk kapselresektion. Ved større læsioner bør der anlægges dræn og VAC postoperativt.