MR-skanning af læsioner i det triangulære fibrokartilaginøse kompleks

Mange oplever ulnare håndledssmerter, der enten udvikler sig over tid eller opstår i forbindelse med traumer. En hyppig årsag er skader i det triangulære fibrokartilaginøse kompleks (TFCC) [1]. Den anatomiske struktur stabiliserer og støddæmper den ulnare carpus og distal radioulnar-leddet (DRUL). Den består af en horisontal og en perifær komponent. Den horisontale del udspringer fra radius og danner en foveal insertion på den distale ulna. Denne struktur inkluderer lig. radioulnare dorsale (LRUD) og lig. radioulnare palmare (LRUP), der indrammer meniskhomologen og discus articularis [1, 2]. Den perifere del udspringer fra ulna og insererer på basis processus styloideus ulnaris (den styloide insertion). Læsioner af TFCC kan klassificeres efter Palmers klassifikation (Figur 1). Her skelnes der mellem traumatiske (klasse 1) og degenerative læsioner (klasse 2) [1].

Håndledsartroskopien er guldstandard for diagnostik af TFCC-læsioner. Metoden giver et godt overblik til diagnostik af TFCC-læsioner og/eller konkurrerende karpale læsioner. Dog kræver metoden dyrt udstyr og særlige kirurgiske færdigheder. Yderligere udsættes patienterne for operationsrisici som infektioner og iatrogene skader og skal have regional eller generel anæstesi [4]. Et ofte anvendt alternativ i Danmark er MR-skanningen, der har fordelen at være vidt tilgængelig, noninvasiv og ikkeanæstesikrævende samt op mod 2.000 dollar billigere end artroskopi pr. undersøgelse. Prissætningen kan ikke nødvendigvis oversættes direkte til det danske sundhedsvæsen, men den giver et indblik i potentielle omkostningsbesparelser [4, 5].

På nuværende tidspunkt forudgår MR-skanningen som udgangspunkt altid den diagnostiske artroskopi. Formålet med denne artikel er at opklare, om MR-skanning er en tilstrækkelig god erstatning for diagnostisk artroskopi ved TFCC-skader samt undersøge studiernes kliniske relevans og videnskabelige kvalitet. Dette gøres ved at sammenholde dem med en række spørgsmål til kritisk læsning af diagnostiske studier (Tabel 1) [6, 7].

Til denne litteraturgennemgangsartikel er PubMed, Embase og Cochrane Library blevet gennemsøgt ved hjælp af to søgeblokke og et sæt eksklusionskriterier. Screeningen har ledt til 14 inkluderede artikler samt fire artikler fundet gennem øvrige kilder (Figur 2). Seks artikler til andre formål er i øvrigt inddraget, bl.a. deskriptive artikler til klassifikation af læsioner.

Praktiske videnskabelige perspektiver

MR-skanning versus MR-artografi

I Danmark afbildes TFCC hyppigt ved hjælp af MR-skanning. I udlandet, herunder USA, anvendes også MR-atrografi (MRA), selv om denne modalitet benyttes i mindre grad i Danmark. Både MR-skanning og MRA varierer dog i præstation. F.eks. måles MR-skannings sensitivitet til alt mellem 17% og 100% [3, 8-16], mens MRA’s sensitivitet spænder mellem 45% og 100% [8-10, 13, 14]. Begge metoder bruger samme maskine, men ved MRA injiceres et kontraststof intraartikulært, og bevægelse af stoffet mellem rum indikerer læsion. Desuden påpeger Magee et al [13], at væsken kan synliggøre læsioner ved at yde et mekanisk tryk på sårrande, der ellers bliver trykket sammen og efterligner raskt væv. Dog kan der være fysiologiske mikroperforationer i TFCC, hvorfra kontrast kan lække og give anledning til falske positiver [5]. Boer et al konkluderer yderligere, at forskellen på MR-skannings og MRA’s prædiktive værdier i deres studie var så lille, at den både dyrere og mere invasive MRA måske ikke kan betale sig [8].

1,5 tesla versus 3 tesla

Tidligere har feltstyrken 1,5 tesla (T) været standard for MR-skanning, men i nyere tid vinder 3 T MR-skanning indpas. 3 T øger både »signal-to-noise«- og »contrast-to-noise«-ratioen, der teoretisk øger den diagnostiske akkuratesse [8]. Alligevel viser litteraturen varierende præstation af både 1,5 og 3 T (Tabel 1). For 1,5 T MR-skanning varierer sensitiviteten 17-100% [4, 8, 10, 11, 14-16, 20] og 3 T MR-skanning 60-100% [8, 9, 12, 13, 17]. Kigger man på MRA, er sensitiviteten for 1,5 T 45-100% [8, 10, 14] og for 3 T 60,5-100% [2, 8, 9, 13, 17]. Til gengæld ser det ud til, at passende sekvenser har stor betydning for udnyttelse af 3 T MR-skanningens potentiale. Dette understøttes af Lee et al [9], der undersøgte fordelene ved 3 T MRA ved samtidig brug af 3D-T1 high-resolution isotropic volume examination (THRIVE)-sekvensen. De fandt en sensitivitet for centrale og perifere læsioner på hhv. 94,6% og 93,3% og specificitet på hhv. 100% og 97% [9]. Eladawi et al kunne konkludere, at også 3D-T2-dual echo steady state (DESS)-sekvensen var et nyttigt værktøj, idet dens sensitivitet for traumatiske TFCC-læsioner måltes til hele 100% [12].

Patologiske markører for læsioner i det triangulære fibrokartiliginøse kompleks

Patologiske markører kan være nyttige i diagnostikken af TFCC-læsioner. Nevalainen et al [11] undersøgte relevansen af knoglemarvsødem (BME) i proc. styloideus ulnae og patologiske tegn (tenosynovitis, tendinose, læsion eller subluksation) i extensor carpi ulnaris (ECU)-senen som markører for de svært identificerbare perifere læsioner i TFCC. De så, at sensitiviteten for perifere TFCC-læsioner ved hjælp af MR-skanninger steg fra 90,6% til 98,1%, hvis man observerede en læsion eller så patologi i ECU-senen og/eller BME. Så man patologi i ECU og/eller BME samtidigt med en læsion på MR-skanningen, var både specificiteten og den positive prædiktive værdi 100%, og hvis ingen af delene sås, var den negativt prædiktive værdi 98% [11]. Kohortens patienter havde alle ulnare håndledssmerter med en gennemsnitlig varighed på syv måneder. Dette peger på, at markørerne ikke forsvinder. Alle fund blev desuden sammenlignet med håndledsartroskopi. Den diagnostiske relevans af ECU-tenosynovitis understøttes yderligere af Haims et al, der så dette i alle tilfælde af perifere TFCC-læsioner [10].

Santo et al [18] fandt en signifikant forhøjet prævalens af peritendinøs væske ved ECU eller longitudinel opsplitning af ECU ved TFCC-skader. En forklaring er, at TFCC og ECU anses for at være hhv. den primære og sekundære stabilisator af håndleddet. Når patienter pådrager sig læsioner i TFCC, kan ECU blive overbelastet og derfor være særligt disponeret for tendinopati [18].

Også DRUL-effusion, dvs. væske i DRUL, ses hyppigt hos patienter med TFCC-læsioner. Brennan et al anvendte patologien som tegn på centrale TFCC-læsioner [15].

Santo et al udspecificerede, at effusionen særligt var forbundet med discus articularis-læsioner [18]. Dog måtte de konkludere, at både ECU-anormaliteter og DRUL-effusion i høj grad var forbundet med morfologiske ændringer i ulnar varians [15]. Det formodes, at overlappet i symptombilledet mellem TFCC-skader og ulnar varians bidrager til udfordringerne ved diagnostik af ulnare håndledssmerter [18]. Det er dog værd at påpege, at positiv ulnar varians med intakt TFCC sjældent er smertefuldt, mens symptomatisk positiv ulnar varians ofte er forbundet med TFCC-læsioner. Her vil der ofte være tale om ulnar abutment-syndrom, hvor ulna støder mod karpalknoglerne i håndleddet.

Billedbehandlingsværktøjer

Et alternativt diagnostisk værktøj, T2-mapping, måler T2-værdier for fibrøs brusk og visualiserer ændringer i bruskens indhold, hvilket kan indikere degeneration. Yan et al så, at der var signifikant forhøjet T2-værdi i patologiske håndled, hvilket betyder, at T2-mapping potentielt kan spille en vigtig rolle i at detektere degenerative (Palmer-klasse 2) TFCC-læsioner [19].

Huflage et al [17] undersøgte multiplanare rekonstruktioner (MPR) af isotrope 3D-DESS-MRA-sekvenser med et rotationscenter i proc. styloideus ulnae til diagnostik af TFCC-læsioner. De så øget sensitivitet for den ulnare insertion af TFCC’s horisontale komponent – både ved den styloide (sensitivitet: 70% vs. 90%; specificitet: 84% vs. 90%) og den foveale insertion (sensitivitet: 78% vs. 89%; specificitet: 87% vs. 94%). Selv om kun en tredjedel af testpersonerne sammenlignedes med artroskopiske fund, kan dette redskab muligvis spille en vigtig rolle i MRA’s diagnostiske styrke for perifere læsioner [17].

Status

En generel begrænsning af den fundne litteratur er dens overvejende retrospektive natur (Tabel 1). Haims et al [10] mener, at det kan lede til en bias, idet patienterne ofte kun udvælges, hvis MR-skanning og artroskopiske fund er tilgængelige. De mener, at der er større chance for, at patienten rent faktisk har en påviselig TFCC-læsion, når den kliniske eller radiologiske mistanke har været stor nok til at sende patienten til MR-skanning og håndledsartroskopi [10]. Dermed ses muligvis kun de svære sygdomstilfælde, hvilket kan sænke studiets styrke [6]. Det bør desuden nævnes, at Iordache et al [21] registrerede, at mere end 62% af deres asymptomatiske patienter over 50 år havde TFCC-forandringer på MR-skanninger [21]. Trods studiet har en relativt lille population, viser det en stærk korrelation mellem alder og TFCC-forandringer, hvilket danner grundlag for falske positiver og vanskeliggør diagnosticeringen af skaderne.

En vis bias for radiologerne er også uundgåelig, idet de grundet forskningsprojekternes fokus sandsynligvis er særligt opmærksomme på TFCC-læsioner. Desuden har kun et fåtal af studier oplyst om både blinding for MR-skanningernes henvisningsdiagnoser og kirurgernes blinding for MR-skanningernes svar ved vurdering af TFCC-læsioner, hvilket leder til et observatørbias. Den retrospektive karakter medfører også variation i lægernes systematik, erfaring og udstyr, hvilket gør studierne mindre reproducerbare og deres resultater mindre anvendelige i det daglige kliniske arbejde. Generelt er radiologerne dog blindede for artroskopiske fund, hvilket ifølge Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy Studies-tjeklisten vægtes højt [6].

Hvad angår MR-skannings og MRA’s diagnostiske kvalitet, er de generelt så variable, at de sandsynligvis ikke kan anvendes som selvstændige modaliteter. Der er dog flere muligheder for at højne deres prædiktive værdier – herunder brug af rigtige sekvenser, dedikerede wrist coils, patologiske markører og efterbilledbehandling som MPR og T2-mapping. Yderligere er radiologens erfaring vigtig for diagnostikken. Blazar et al [5] sammenlignede kvaliteten af to radiologers fortolkninger og så, at den øvede radiolog havde en signifikant større sensitivitet, specificitet og akkuratesse end den uøvede (86%, 96%, 83% vs. 80%, 80%, 61%) [5]. Desuden viser et studie af Spies et al [3], at kun få radiologer overhovedet benytter Palmers klassifikation til TFCC-læsioner, og at de, der gør, generelt stiller mere præcise diagnoser [3]. Fundene understreger problematikken ved subjektiviteten af MR-skanninganalyser, da ikke alle hospitaler har radiologer med tilstrækkelig erfaring eller kendskab til vigtig litteratur om TFCC-læsioner til at kunne stille diagnoser af tilfredsstillende kvalitet.

Denne artikel bygger primært på litteratur, der anvender håndledsartroskopi som guldstandard. Dog er der sparsom litteratur om undersøgelsens kvalitet [22]. Reliabilitetsstudier bruger overvejende videomateriale, og ingen studier bruger resultater af flere observatører ved livekirurgi [22-24]. Tanaka et al [20] så, at MR-skanning gav flere falske positiver for læsioner af LRUD og LRUP. Det skyldes evt. artroskopiens insufficiens i forbindelse med diagnostik af denne type af læsion, da LRUP og LRUD består af to lag. Er det dybe lag læderet, skal spændingen undersøges ved hjælp af trampolintesten under artroskopi på grund af manglende udsyn [20]. For at sikre korrekt diagnostik af TFCC-læsioner bør MR-skanning derfor fortsat udføres før en evt. artroskopi.

Konklusion

Det konkluderes, at man må være påpasselig i sin tillid til MR-skanningens ellers meget lovende akkuratesse i rapporterne. Selv om størstedelen af radiologerne var blindede for artroskopiske fund (ofte også tidligere MR-analyser), ses der en uundgåelig bias, idet radiologen har en skærpet opmærksomhed på TFCC-læsioner. Desuden betyder det retrospektive design, at patientudvælgelsen kan blive partisk, fordi det ofte kun er patienter med kliniske manifestationer, der sendes til videre udredning. Desuden har kun et fåtal af de inkluderede studier haft en kontrolgruppe af TFCC-raske patienter. Disse faktorer peger samlet set i retning af, at patientpopulationerne i de fleste studier var for syge af TFCC i forhold til normalbefolkningen.

MR-skanninger kan fortsat ikke stå alene for diagnostik af kirurgisk behandlingskrævende TFCC-skader og skal bakkes op af kliniske og diagnostiske test, som udføres under håndledsartroskopi. Flere prospektive veldesignede studier er nødvendige for dels at kunne undersøge MR-skanning som redskab i tolkning af TFCC-skader og dels at kunne fastslå akkuratessen og reliabiliteten af de artroskopiske test og niveauet af deres kliniske anvendelighed.