MR-skanning bidrager til at udrede årsager til fosterdød

Gennem en del år er obduktionsraten for dødfødte og perinatalt døde børn faldet [1, 2]. Manglende obduktion forringer muligheden for at klarlægge dødsårsdag og associeret patologi. I de senere år er der udført studier, hvor man har vurderet værdien af føtal post mortem-MR-skanning i tilfælde, hvor der ikke er foretaget obduktion. Også muligheden for en synergistisk værdi ved MR-skanning som supplement til den traditionelle obduktion har været undersøgt med vekslende materialer [3-6]. Hertil kommer MR-skanningsstudier med det specifikke mål at estimere organvolumen og vægt hos fostre [7].

Overensstemmelsen mellem fundene ved MR-skanning og obduktionsresultater har vist sig at være relativt stor. I et review fra 2010 angives der således en sensitivitet på 69% og en specificitet på 95% for post mortem-MR-skanning af fostre ved sammenligning med obduktion [8]. Dog er det generelle billede, at man ved obduktion får flere morfologiske og organpatologiske informationer end ved MR-skanning. Hertil kommer, at den genetiske rådgivning ofte fordrer biokemiske analyser af væv, der udtages under obduktionen.

I Danmark er MR-skanning af fostre ikke udbredt. Der er ikke tidligere udført studier, hvor man har sammenholdt resultater fra MR-skanning med resultater fra UL-skanning og obduktion. Formålet med dette projekt er derfor at belyse, om man med MR-skanning kan reproducere eller endda specificere fund, der er opnået ved UL-skanning og obduktion, samt hvilke oplysninger MR-skanning kan bidrage med, hvis obduktion afslås.

METODE

Fostre med gestationsalder fra uge 19 + 0 til termin blev inkluderet i studiet. Materialet blev opsamlet over en periode på 21 måneder og omfattede i alt 32 aborter og dødfødsler. Der var tale om 15 intrauterine dødsfald. I 18 tilfælde afsluttedes graviditeten efter samrådstilladelse ved abortus provocatus pga. UL-påviste misdannelser ved 19. uges svangreunder-
søgelse.

UL-skanning blev foretaget på skannere af typen GE Voluson E8 med en RAB4-8-D volume convex array transducer probe indstillet i todimensional mode 4-8, 5MM2.

Alle inkluderede fostre blev skannet på et af følgende 1,5 tesla MR-systemer: GE Signa HDxt, Philips Achieva eller Siemens Magnetom Avanto. Der blev anvendt transversal, koronal og sagittal T2-vægtede turbo- eller fast spin echo-sekvenser samt en tredimensional T1-vægtet gradient echo-sekvens med snittykkelse, opløsning og field of view optimeret efter fostrets størrelse. Figur 1 viser eksempel på et billede, der er opnået ved MR-skanning.

Obduktionerne blev udført efter danske nationale kliniske retningslinjer [9], der omfatter helkropsrøntgenoptagelser (anteroposterior og lateral), en systematisk udvendig og indvendig makroskopisk undersøgelse med fotodokumentation og en histologisk undersøgelse af alle indre organer. Havde forældrene givet tilladelse hertil, blev hjernen også undersøgt. Ved misdannelser eller tegn på syndromal tilstand, blev en vævsprøve til genetiske undersøgelser sikret.

Bedømmelse af MR-skanningsoptagelserne og obduktionerne blev udført af speciallæger. Ingen af de undersøgende læger kendte resultaterne af de øvrige undersøgelser før projektets afslutning.

Kun fostre, hvis forældre samtidig gav samtykke til både MR-skanning og obduktion, blev inkluderet i studiet. Samtykke til deltagelse i projektet blev givet efter skriftlig og mundtlig information, og projektet er godkendt af De Videnskabsetiske Komitéer i Region Midtjylland (M-20080087).

RESULTATER

Individuelle fund for alle tre undersøgelsestyper er angivet i Tabel 1. Case 15 udgik fra studiet pga. manglende obduktion. Case 13 og 24 havde samme mor. Ved MR-skanning blev væksthæmning ikke vurderet, da der ikke forelå referencetabeller for normal fosterstørrelse.

Samtlige tilfælde af hjertemisdannelser (case 1, 5, 16, 26), der blev påvist ved MR-skanning, blev også fundet ved såvel UL-skanning som obduktion. MR-skanning viste i flere tilfælde hjertemisdannelse som eneste fund, hvilket var i fuld overensstemmelse med obduktionsresultaterne.

Alle nyreforandringer (case 2, 7, 23) blev ligeledes påvist ved obduktion og UL-skanning (det ene UL-svar lød blot »makroskopiske misdannelser«).
I casene (3, 13, 14, 20, 24-28) med cerebrale forandringer var der i nogle tilfælde fuld overensstemmelse mellem resultaterne, der blev fundet ved MR-skanning, UL-skanning og obduktion.

Generelt var MR-skanning mere præcis i påvisningen af intrakraniel blødning, blodstase og ødemer i centralnervesystemet end både UL-skanning og obduktion. I tilfældet med formodet væksthæmning (case 17) var diagnosen den samme for UL-skanning og obduktion.

MR-skanningsfundet af lungehypoplasi (case 22) påvistes ikke ved UL-skanning, men blev bekræftet ved obduktion. Diafragmaherniet (case 12) blev påvist med alle tre undersøgelsesmetoder, ligesom den forstørrede glandulathyroidea (case 25) blev. I tilfældet med venøs kongestion (case 20) viste obduktionen halsimpression som følge af navlesnorsomvikling. I tillæg til dette viste MR-skanningen venøs kongestion i cerebrum og på halsen samt dilaterede arterier ved hjertet. Begge dele er naturligvis tegn på, at navlesnorsomviklingen var dødsårsagen. Tilfældet med øsofagusatresi (case 18) blev påvist med alle tre undersøgelser. Ved obduktion blev diagnosen corpus callosum-agenesi tilføjet. I otte tilfælde fandt man ingen abnormiteter ved MR-skanning (case 8, 10, 19, 21, 29-32) og i fire af disse ledte obduktionen frem til samme konklusion. Disse samme fire tilfælde blev ved UL-skanning klassificeret som normal graviditet eller intrauterin død. Case 19 blev beskrevet som værende normal ved de anvendte undersøgelser, men en supplerende histologisk placentaundersøgelse viste tegn på korioamnionitis, der stammede fra en ascenderende infektion efter preterm prelabour rupture of membranes. I fire andre tilfælde blev der ved både UL-skanning og obduktion påvist abnormiteter, der ikke sås ved MR-skanning. Der var tale om flere tilfælde af væksthæmning, men også dværgvækst og hjerte- samt hjernesygdom forekom.

I 21 af 31 MR-skanninger var der stor overensstemmelse mellem MR-skanningsdiagnoser og diagnoser, der blev stillet ved UL-skanning. I 18 tilfælde blev der foretaget provokeret abort på grund af resultater, der blev fundet ved UL-skanning. I ingen tilfælde var den initiale UL-diagnose misvisende.

I seks tilfælde viste MR-skanningen supplerende diagnoser i forhold til obduktionsfundene, men i 21 tilfælde bidrog obduktionen med flere patologiske detaljer end MR-skanningen.

DISKUSSION

UL-skanning giver generelt præcise oplysninger med hensyn til alvorlig fosterpatologi. UL-skanningsresultaterne blev i alle tilfælde bekræftet ved MR-skanning og obduktion. Det kan således bekræftes, at UL-skanning kan danne et solidt grundlag for beslutning om provokeret abort. I dag er post mortem-UL-skanning af fostre implementeret som standard-klinisk procedure til intrauterin diagnostik. Proceduren indebærer undersøgelse af fosterets lejring, navlesnorens beliggenhed, forekomst af polyhydramnion/oligohydramnion, hydrocefalus, hydrops etc. Endvidere foretages amniocentese med udtagning af fostervand til eventuel kromosomanalyse, bakteriedyrkning, virusundersøgelse, polymerasekædereaktions- og DNA-analyser. Intrauterin MR-undersøgelse af fostre post mortem vil ikke kunne erstatte en sådan UL-undersøgelse. En MR-skanning af fosteret vil derimod kunne bidrage med belysning af morfologisk og anatomisk patologiske informationer, der ikke er tilgængelige med UL-skanning.

I dette studium blev der i mange tilfælde fundet samme diagnose ved MR-skanning som ved obduktion, men specielt i centralnervesystemet var MR-skanning mere præcis, når man skulle fastslå ødemer eller intrakranielle blødninger. Dette skyldtes formentligt, at iskæmiske forandringer ses tidligere ved MR-skanning end ved makroskopisk inspektion eller histologisk undersøgelse og forstærkes af, at MR-skanning giver et sammenhængende billede af hjernen, hvor den ved obduktion inddeles i skiver. Ligeledes var MR-skanning mere præcis ved ødem og blødning i andre bløddelsorganer.

I tilfælde med hjertemisdannelse kunne man ved hjælp af MR-skanning udelukke andre misdannelser, dog fandt man ved obduktion generelt flere patologiske detaljer end ved MR-skanning. Ved obduktion fratages der også væv til f.eks. genetiske test, der kan anvendes i forældrerådgivningen i forbindelse med eventuelle kommende graviditeter. Disse resultater opnås naturligvis ikke ved MR-skanning. Der er dog,
i tilfælde hvor forældrene modsætter sig obduktion, god mulighed for, at MR-skanning vil kunne bidrage med præcisering af diagnoser, der er fundet ved UL-skanning.

De fleste studier har været baseret på standard 1,5 tesla- eller 3 tesla-MR-skannere med den opløsning og billedkontrast, der opnås ved disse feltstyrker. Netop disse parametre er bedret ved højere magnetfelter. Thayyil et al fandt ved anvendelse af et 9,4 tesla-eksperimentelt MR-system langt flere anatomiske detaljer hos fostre, der var helt ned til 50 mm i længden [10]. Det er dog sjældent, at MR-systemer med meget høje magnetiske feltstyrker også har en indre borediameter, som muliggør undersøgelser af fostre, der er dødfødte sent i graviditeten.

KONKLUSION

Ved undersøgelser med MR-skanning finder man i 21 ud af 31 tilfælde resultater, der stemmer overens med UL-fundene. Ved obduktion bekræftes MR-skanningsdiagnosen i 22 ud af 31 tilfælde. Tre MR-skanninger var inkonklusive. I seks tilfælde bidrog MR-skanningen med supplerende resultater til obduktionen.

Resultater fra MR-skanning stemmer således godt overens med de resultater, der er fundet ved både UL-skanning og obduktion, og MR-skanning kan anvendes uanset formodet dødsårsag. MR-skanning bidrager især i tilfælde med ødemer, blødning, blodstase samt hjerte- og hjernemisdannelser.

Resultaterne af studiet indikerer, at MR-skanning kan bidrage med diagnostiske informationer i de tilfælde, hvor obduktion af fostre er fravalgt.

Korrespondance: Anne Staub Rasmussen, Institut for Klinisk Medicin, MR-forskningscentret, Aarhus Universitetshospital, Skejby, Brendstrupgårdsvej 100, 8200 Aarhus N. E-mail: anne_staub@hotmail.com

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 17. juni 2013

Interessekonflikter: