Mugdannelse på skiveskåret hvidt brød påvirkes ikke af in situ-efterladt endeskive – et randomiseret, kontrolleret studie

RESUMÉ

INTRODUKTION: Skiveskåret hvidt brød er en normal del af hverdagsdiæten for en stor del af befolkningen. Dette gælder både i privaten, i arbejdslivet og til diverse sociale arrangementer. Tiden for julefrokoster nærmer sig, og også her har brødet sin plads. Forskellige teorier verserer om optimering af de vigtige faktorer holdbarhed og tørhed. I dette studie har vi undersøgt, om mugdannelsen øges på skiveskåret hvidt brød, hvis endeskiven lades in situ.

MATERIALE OG METODER: Et randomiseret, kontrolleret og enkeltblindet studie blev udført på en gruppe af industrielt produceret, skiveskåret hvidt brød. Inklusionskriterierne var hvidt skiveskåret toastbrød af samme mærke og så vidt muligt fra samme produktionsbatch – alle med samme mindst holdbar til-dato. De inkluderede toastbrødsposer blev randomiseret til enten at få den proksimale endeskive ekstraheret (kontrolgruppe) eller ladet in situ (interventionsgruppe). En standardiseret udtagningsmetode blev benyttet til at ekstrahere to stykker brød dagligt i begge grupper. På tiendedagen for forsøget blev begge grupper vurderet for sikker mugdannelse af en blindet investigator. Nulhypotesen blev undersøgt med Fishers eksakte test. Derudover blev tørhed og tid til første mugdannelse undersøgt grupperne imellem.

RESULTATER: Ved forsøgets afslutning var der i alt mug på hhv. syv og seks af brødene i poserne med og uden endeskive (p = 1,00). Dage til første mugdannelse var otte i begge grupper. Der var stor variation mellem de to investigatorers vurdering af tørhed, hvorfor der ikke udførtes videre analyser.

KONKLUSION: In situ-efterladt endeskive i poser med skiveskåret hvidt brød synes ikke at påvirke dannelsen af mug eller påvirke brødtørheden. Yderligere studier er dog i høj grad nødvendige for at optimere evidensen inden for området.

FUNDING: ingen.

TRIAL REGISTRATION: Google Drive.

Tiden for de traditionsrige julefrokoster nærmer sig [1]. Til enhver julefrokost hører en rejemad, som oftest serveres på skiveskåret hvidt brød af typen toastbrød [2]. Det velkendte brød benyttes ligeledes på
fødegangen til fejring, når en lille ny kommer til verdenen, hvor den nærmest konstante duft af ristet hvidt brød vidner om et væsentligt forbrug.

På forfatternes kontorgang og på en række internetfora [3, 4] foregår der en ihærdig sundhedsfaglig diskussion om, hvorledes man bedst optimerer de vigtige faktorer holdbarhed og tørhed: Bør endeskiven lades in situ i posen, eller bør den udtages, første gang posen åbnes? På den ene side står teorien om, at endeskiven beskytter mod mugdannelse og udtørring. På den anden side hersker teorien, at man ved at beholde endeskiven i posen øger risikoen for mugdannelse, da risikoen for introduktion af udefrakommende mikroorganismer øges ved gentagen berøring af endeskiven. I forfattergruppen dominerer sidstnævnte teori.

Så vidt vides, er spørgsmålet ikke tidligere videnskabelig undersøgt, og vi ønsker derfor at skabe tiltrængt evidens på området. Formålet med studiet er at undersøge hypotesen om, at mugdannelsen øges på skiveskåret hvidt brød, hvis endeskiven lades in situ.

MATERIALE OG METODER

Vi har benyttet et randomiseret, kontrolleret, enkeltblindet studiedesign med industrielt produceret skiveskåret hvidt toastbrød. Studiet er ikke indberettet til datatilsynet eller en videnskabsetisk komité, da der ikke indgår mennesker eller dyr. Studiet blev udført på et ph.d.-kontor på vores center. Protokollen er publiceret den 19. september 2016, inden forsøgets start [5].

Inklusionskriterierne var hvidt skiveskåret toastbrød af samme mærke og så vidt muligt fra samme produktionsbatch. Alle med samme mindst holdbar til (MHT)-dato.

Poserne blev nummeret og randomiseret 1:1 via et onlinerandomiseringsværktøj [6] til enten at få efterladt den proksimale endeskive in situ eller at få den fjernet. Begge grupper blev opbevaret på et forsøgsskrivebord under hele studiet.

Skiveudtagningsprocedurer

I begge grupper blev der på alle hverdage fjernet to stykker brød proksimalt i forhold til brødposens åbning, fraset en eventuel endeskive. Dette for at simulere et realistisk dagligt toastforbrug svarende til én parisertoast.

På alle forsøgsdage blev der inden kontakt med hver af forsøgsbrødsgrupperne udført en standardiseret, ikkekirurgisk håndvask med sæbe af 20 sekunders varighed af den udtagningsansvarlige investigator. Tidtagning blev foretaget på en iPhone 6 (Apple, Californien, IOS 9.3.5). Hver forsøgsgruppe fik udtaget brød med forskellig hånd på den givne dag.

Interventionsgruppe med endeskive in situ

Forsøgsdag 1: Posen blev holdt i lodret position med bunden vendende nedad i investigators nondominante hånd. Posen blev åbnet. Med investigators
dominante hånd blev der trukket i overkanten af endeskiven, så denne stod lodret, hvorefter de to proksimale skiver blev udtaget. Ved endeskivenedfald langs brødet, blev endeskiven taget med første og anden finger i pincetgreb og lagt tilbage in situ. Posen blev lukket med medfølgende klips og placeret vandret på forsøgsskrivebordet.

Følgende forsøgsdage: Samme procedure, men med skiftende udtagningshånd.

Kontrolgruppe med ekstraheret endeskive

Forsøgsdag 1: Posen blev holdt i lodret position med bunden vendende nedad i investigators dominante hånd. Posen blev åbnet. Med investigators nondominante hånd blev der udtaget endeskive og de to proksimale skiver. Posen blev efterfølgende lukket med medfølgende klips og placeret vandret på forsøgsskrivebordet.

Følgende forsøgsdage: Samme procedure, men med skiftende udtagningshånd og fraset fjernelse af endeskive, da denne var fjernet første dag.

For at efterligne et hustandsmiljø mest muligt kunne to forskellige investigatorer udføre udtagningsproceduren. De første fem dage udførtes proceduren som beskrevet, hvorefter brødene blev ladt urørt i to dage, svarende til begrebet »weekend«.
I denne periode blev rumtemperaturen fastholdt på 21 °C vha. af en radiator med termostat (Siemens type 2NC8 082 2F, 230 V, elradiator).

Rumtemperaturen måltes dagligt med termometer (Trend Funktionel Design, varenr. 1555) og blev noteret.

Outcomes

Primært outcome

Det primære outcome var forekomst af sikker mugdannelse i koloni > 1 mm diameter på brødet. Vurderet dikotomt som mugpositiv eller mugnegativ.

Sekundære outcomes

De sekundære outcomes var subjektiv grad af udtørrethed af øverste ikkeendeskive og tid til første mugdannelse.

Graden af udtørrethed blev vurderet som tør eller ikketør ved fingertryk. Kun poser, som ikke var blevet destrueret pga. tidlig mugdannelse jf. vurderingsproceduren beskrevet nedenfor, blev vurderet. Protokolafvigelse: Dette outcome var i protokollen angivet at skulle vurderes på en skala fra 1 til 5. Det blev inden vurderingen ændret til tør/ikketør på opfordring af vurderende investigator.

Vurdering

Dagligt blev poser og ekstraheret brød inspiceret visuelt for sikker mugdannelse i koloni > 1 mm diameter af ublindede investigatorer. Ved synlig mugdannelse blev der sendt fotodokumentation til vurdering ved en blindet investigator. Hvis denne var enig, blev brødet noteret som mugpositivt, og posen blev destrueret. Forsøget løb til to dage efter MHT-datoen, hvor outcomes blev vurderet endeligt. Endeskiverne fra gruppen med in situ-efterladt endeskive blev udtaget og lagt på et afdækningsstykke markeret med posens unikke nummer.

Herefter blev de to grupper blandet, inden den blindede investigator fik adgang til forsøgskontoret. Alle posernes resterende indhold blev udtaget, én pose ad gangen, og blev vurderet af en blindet investigator for primære og sekundære outcomes. Ved positivt primært outcome blev muggens farve og placering ligeledes noteret. Til vurdering af tørhed blev den proksimale skive fra hver pose placeret på et vurderingsbræt. Under denne vurdering anbefalede den blindede investigator, at der blev foretaget en vurdering fra en ekstra blindet investigator for at øge validiteten af dette outcome.

Ved manglende mugdannelse på dagen for planlagt forsøgsstop var der protokolleret forlængelse af studiet indtil sikker mugdannelse på fire eller flere pakker, vurderet ved en ublindet investigator.

Forsøget var ligeledes protokolleret til at stoppe før tid ved voldsom og ukontrolleret mugdannelse, eller hvis rengøringspersonalet fjernede forsøgsmaterialet.

Styrkeberegning og statistik

Med power på 0,8 og signifikansniveau på 0,05 er studiet designet til at kunne detektere en statistisk signifikant øgning i mugdannelse mellem de to grupper fra 10 % til 70 % af brødpakkerne, med en sample size på ti pakker i hver gruppe. Nulhypotese: Der er ingen forskel i forekomsten af mugdannelse mellem de to grupper. Dette undersøgtes med Fishers eksakte test. Vi betragter p < 0,05 som værende statistisk signifikant.

Trial registration: Google Drive.

RESULTATER

Tyve poser toastbrød af mærket Gamle Mølle blev
inkluderet mandag den 19. september 2016 kl. 08.40 i Netto på Sydfrontvej 2, Søborg. Poserne var fra samme produktionsbatch og var alle angivet til at have samme indhold (18 skiver + to endeskiver), hvilket blev bekræftet ved stikprøvekontrol. Alle poser havde samme MHT-dato (26.09.16) og var angivet til at være fremstillet tidligst otte dage før MHT-dato. Opbevaringstemperatur og andre forsøgsdata kan ses i Figur 1.

Primært outcome

Fem pakker blev konstateret mugpositive inden forsøgets afslutning.

Ved forsøgets afslutning var der i alt mug på hhv. syv og seks af brødene i poserne med og uden endeskive (p = 1,00).

Sekundære outcomes

Det sekundære outcome tørhed blev vurderet af to blindede investigatorer uden kendskab til hinandens vurdering. Resultaterne for tørhed er vist i Tabel 1. Der var stor variation i graden af tørhed vurderet af de to investigatorer, hvorfor der ikke udførtes videre analyser. Tid til første mugdannelse var sammenlignelig for de to grupper (Tabel 1 og Figur 1). Begge grupper havde første gang et positivt primært outcome på dag 8.

DISKUSSION

Resultaterne tyder på, at mugdannelsen ikke øges i hvidt skiveskåret brød, hvis endeskiven lades in situ. Dette er imod vores hypotese. En forklaring kan være, at nulhypotesen er sand. En anden forklaring kan være, at vores metode ikke afspejler virkeligheden i tilstrækkelig grad. Det er desværre ikke muligt at sammenholde vores resultater med tidligere studier, da vi – efter vores bedste vidende– er de første, der har lavet et randomiseret kontrolleret studie på området.

Studiets styrker ligger i randomiseringen og det kontrollerede design, samt i at protokollen er publiceret inden studiestart. Derudover er de undersøgte forsøgsbrødgrupper yderst homogene både internt og grupperne imellem.

En svaghed ved studiet kan være manglende generaliserbarhed til baggrundsbefolkningen med hensyn til ekstraktionsmetode og renlighed. Det er således tvivlsomt, om grundig håndvask i 20 sekunder er standardprocedure, inden der tages et stykke toastbrød i hverdagen. Ligeledes kan det betvivles, om det er realistisk at man åbner posen, tager brødet ud og lukker posen på samme måde hver dag.

På den anden side kan manglende renlighed ved ekstraktion have medført kontaminering og spredning mellem poserne. Med vores ekstraktionsmetode risikerer vi at have kontamineret brødene i den enkelte gruppe, eftersom at der kun blev vasket hænder mellem grupperne, men ikke mellem hver pose. Dette tyder vores resultater dog ikke på, da de mugpositive brød lå spredt i skiveudtagningsrækkefølgen, jf.
Tabel 1.

En anden forklaring på, at vores hypotese ikke holder, kunne være, at konserveringsmidler i brødet spiller en rolle, da brødet indeholdt både E282 (calciumpropionat) og E300 (ascorbinsyre). Disse stoffer kunne have betydning for mugdannelsesprocessen og udvande en evt. forskel mellem grupperne.

Tid til første mugdannelse blev i begge grupper observeret på dag 8, hvilket umiddelbart indikerer, at der ikke er forskel mellem grupperne. Dette blev registreret efter to dage uden vurdering (»weekend«), hvorfor man skal være påpasselig med at konkludere noget med sikkerhed på dette grundlag.

Ved tørhedsvurderingen var der måske en svag tendens til, at gruppen uden endeskive blev vurderet som værende tørrere. Det var dog ikke nok til at konkludere, at det forholdt sig sådan. Vurderingen af tørhedsgrad viste sig yderst vanskelig, selv efter at vurderingen blev modificeret til en dikotom vurdering frem for ved en femtrinsskala. Dette bliver i høj grad synligt, når man ser på variationerne i vurderingen af tør ikketør mellem de to investigatorer. For dette outcome finder vi det derfor rimeligt at konkludere, at man, i tilfælde af at man har fået et tørt stykke toastbrød, eksempelvis til en julefrokost, med fordel kan skynde sig at bytte det ud med sidemandens, da denne med stor sandsynlighed vil vurdere brødet anderledes.

Selvom dette studie viste, at der ingen forskel var på udvikling af mug eller tørhed mellem at endeskiven blev ladet in situ eller taget ud, mener vi, at der endnu ikke er tilstrækkelig evidens til at forkaste vores overordnede hypotese. Svaghederne ved vores studiedesign sammenholdt med den relativt lille sample size skaber nogen usikkerhed om resultaterne. I tilrettelæggelsen af et nyt studie på området bør en endnu mere hverdagstro metode samt en væsentlig større sample size prioriteres. Endvidere kan nye vinkler på området undersøges. Eksempelvis observerede vi forskellige mugtyper på vores brød. Kunne der være forskellige grunde til de forskellige typer? Er den grønne mug f.eks. investigatorinduceret, mens den hvide findes i brødet?

I forhold til tørhedsområdet bør der anvendes en metode, hvorved vurderingen bliver mere homogen. Dette kunne eksempelvis være ved at bruge referencebrødstykker og validering af en evt. tørhedsskala.

Vi konkluderer, at in situ-efterladt endeskive i poser med skiveskåret hvidt brød ikke synes at påvirke dannelsen af mug eller påvirke brødtørheden. Yderligere studier er dog i høj grad nødvendige for at optimere evidensen på området.

Korrespondance: Joakim Holger Waage Brinch.
E-mail: joakim_brinch_ @hotmail.com

Antaget: 10. november 2016

Interessekonflikter:

Jakob Louis Thomsen var toastmaster til et bryllup d. 1. oktober 2016.

Forfatterne har ingen økonomiske, familiære eller andre forbindelser til brødindustrien og tåler alle gluten.

Taksigelser: Suzanne Forsyth Herling takkes for vurdering af tørhed. Emil Karanfil takkes for at tiltræde som suppleant til tidtagning ved håndvask.