Depression er en udbredt og invaliderende psykisk lidelse med en incidensrate, som synes at være stigende
i den vestlige verden. FN’s verdenssundhedsorganisation, WHO, forventer, at depression i 2020 vil være den næstdyreste af alle sygdomme for samfundet og i 2030 den dyreste [1]. En tværfaglig tilgang til forebyggelse af depression er vigtig for at afspejle de mange faktorer, der påvirker udviklingen og forløbet af depression med særlig vægt på modificerbar adfærd såsom kostvaner. Ernæringspsykiatri er et spirende forskningsfelt. Formålet med artiklen er at give et overblik over den nyeste evidens for kostens betydning i udviklingen af depression.

Sundhedsstyrelsen har i maj 2016 publiceret nye nationale kliniske retningslinjer for nonfarmakologisk behandling af unipolar depression, men der mangler fortsat fokus på kostens betydning. Dette til trods for, at resultaterne af flere studier tyder på, at kost kan påvirke det psykiske helbred [2], hvilket vi ønsker at undersøge nærmere i denne artikel. De generelle kostråd i Dan-mark [3] er udarbejdet for at fremme sundhed og reducere risiko for kostrelaterede sygdomme og må anta-
ges at gælde også for personer, der har eller er i risiko for at få depression, måske endda i højere grad, da sygdommen i sig selv kan føre til usunde kostvaner [4].

Hvad, der definerer en god kostkvalitet, kan diskuteres, men ofte nævnes antiinflammatorisk kost og middelhavskost i denne sammenhæng, begge er domineret af fødevarer som frugt, grøntsager, sunde fedtsyrer fra nødder og olivenolie, fisk og fuldkorn. Undersøgelser af enkelte næringsstoffers rolle i depression har givet inkonsistente resultater, og man har ikke taget højde for det komplekse samspil mellem næringsstoffer [5]. Vi har derfor ikke medtaget studier, hvor man udelukkende undersøgte indtag af kosttilskud, da vi ønskede at undersøge kost som helhed.

RESULTATER

Vi har inkluderet 15 systematisk udvalgte opfølgningsstudier (Tabel 1), der er publiceret inden for de seneste fem år, omhandler sammenhængen mellem kost og depression og er ekstraherede fra PubMed-databasen. Tværsnitsstudier og studier, hvor man har undersøgt kostvaner og ernæringstilstand hos patienter med
depression op til baseline, blev ekskluderet, da disse kun giver et meget begrænset indblik i kausalitet.
I alt indgik der i de refererede undersøgelser 172.253 deltagere, hvoraf 143.637 (83,3%) var kvinder. Opfølgningstiden var i gennemsnit 5,9 år. Detaljer om søgestrategi kan rekvireres hos forfatterne. Studierne er designet på den måde, at man har inddelt deltagerne
i grupper baseret på spørgeskemaer og interview om kostvaner [7-9, 11, 12, 14-20] eller randomiseret forsøgspersonerne til to eller flere grupper: en gruppe, der fortsatte med deres normale kost, og en gruppe, der fik f.eks. middelhavskost i et randomiseret kontrolleret design [6, 10, 13]. Grupperne blev efterfølgende fulgt i en årrække, og hyppigheden af depressioner er opgjort (Tabel 1).

I 14 af de 15 studier blev der observeret signifikant færre nye tilfælde af depression eller depressive symptomer hos deltagere, som indtog en kost, der var domineret af plantebaserede og ovennævnte antiinflammatoriske fødevarer, end hos dem, som indtog en tradi-
tionel vestlig kost, der er kendetegnet ved en stor andel af animalske og forarbejdede fødevarer. Denne sammenhæng bestod også efter, at der var kontrolleret for konfoundere som socioøkonomisk status, BMI, rygning, fysisk aktivitetsniveau, komorbiditet og andre forhold, som kunne påvirke risikoen for udvikling af depression. I Tabel 2 er der givet en oversigt over de konfoundere, som der er kontrolleret for i de i Tabel 1 viste undersøgelser. I et enkelt studie fandt man ingen association mellem kost og udvikling af depression [15].

I flere af studierne har man undersøgt effekten af middelhavskost og fundet, at dette kostmønster var associeret med en lavere risiko for udvikling af depression. I et studie [18] fandt man en association mellem komælkindtag og risiko for de novo-depression. I to studier [16, 19] blev det påvist, at såkaldt proinflammatorisk kost var forbundet med en betydeligt højere risiko for at få depression.

DISKUSSION

Resultaterne viser, at kostmønstre, der er karakteriseret ved højere indtag af grøntsager, frugt, fuldkorn og fisk end traditionel vestlig kost, er forbundet med en reduceret risiko for udvikling af depression. Denne sammenhæng består selv efter kontrol for en række konfoundere. Endvidere kan associationen mellem kostvaner og depression være delvist medieret af inflammation. Dette er bl.a. undersøgt af Lucas et al [16] gennem spisevaneskemaer og målinger af inflammatoriske biomarkører (C-reaktivt protein, interleukin (IL)-6, tumornekrotiserende faktor alfa). Forfatterne beskrev et inflammatory dietary pattern score og fandt, at jo højere konsumption af inflammatorisk kost med bl.a. sodavand, rødt kød og raffineret korn, men med lavt indhold af bladgrøntsager, jo højere risiko for udvikling af depression. Ifølge forfatterne er denne type kost korreleret til høje inflammatoriske parametre i blodet, som igen er korreleret til depression. Studierne har meget forskellige observationslængder, varierende mellem to uger [6] og 12 år [16]. Også forskelle i klassifikation af kostmønstrene mellem studierne vanskeliggør sammenligneligheden. I et enkelt studie fandt man ingen association mellem kost og udvikling af depression [15]. Dette kan skyldes, at de undersøgte kostmønstre var karakteriseret ved et højt indtag af enten processed meat, rødt kød eller fastfood/fried food, fødevarer som alle anses for at have proinflammatorisk virkning, hvilket kan have udvisket en evt. gavnlig effekt af en mere antiinflammatorisk kost.

Resultaterne skal tolkes varsomt pga. flere begrænsninger. Til trods for at man i samtlige studier har forsøgt at identificere og kontrollere for potentielle konfoundere (Tabel 2), er det stadig muligt, at der er konfoundere som f.eks. vitaminmangeltilstande, misbrug eller familiær disposition til depression, der ikke er blevet identificeret. Tre studier [12, 17, 20] havde et stort loss to follow-up, som kan have resulteret i selektionsbias, da de deltagere, der fuldførte studiet, kan have været mere sundhedsbevidste og mere motiverede for at deltage end dem, der faldt fra. Det er sandsynligt, at de deltagere, der fik depressive symptomer, var mere tilbøjelige til at droppe ud af studiet end dem, der ikke fik depressive symptomer, hvilket kan have mindsket en evt. association mellem kost og depression. Det kan også være svært at generalisere resultaterne til andre populationer, da en del af studierne er begrænset til en bestemt aldersgruppe, et bestemt køn etc. Så vidt forfatterne ved, er der ingen danske undersøgelser til dato af kost og depression. Yderligere svagheder er, at data er selvrapporterede i de 12 kohortestudier [7-9, 11, 12, 14-20], og at eksponering kan have ændret sig i løbet af studiet, da information om kostvaner i de fleste tilfælde blev indsamlet en enkelt eller få gange under de generelt lange opfølgningsperioder. Det bør endvidere nævnes, at en sund kost ofte vil forekomme side om side med anden sundhedsmæssig gunstig adfærd, såsom motion. Personer med forudeksisterende depressive symptomer kan antages at være mindre tilbøjelige til at spise varieret og sundt. Således kunne deltagere, der var subklinisk deprimerede ved baseline ændre deres kost eller indberetning af deres kost som en konsekvens af en allerede eksisterende
ikkediagnosticeret depression. For at undgå en mulig omvendt årsagssammenhæng har man i 11 af de 12 opfølgningsstudier ekskluderet deltagere, som rapporterede om depression under studiets første måneder og op til et par år efter baseline. Muligheden for omvendt kausalitet kan ikke helt udelukkes, da forholdet mellem kost og mental sundhed efter alt at dømme er bidirektionelt, og begge dele kan påvirkes af begivenheder i dagligdagen samt personlighed. De biologiske mekanismer, der kan ligge til grund for den observerede sammenhæng mellem kost og psykisk sundhed, antages at være bl.a. inflammation [21], oxidativt stress [22], særligt udviklet tarmflora [23] og forstyrrelse i neurogenesen i hippocampus, hvilket efter alt at dømme er impliceret i depressionens patogenese [24]. Faktorer, som kan påvirke udviklingen af depression, som rygning og komorbiditet, er blevet identificeret i hovedparten af studierne og vil ikke blive nærmere gennemgået her. Herunder fokuseres der på to mekanismer, som potentielt kan påvirke udviklingen af
depression.

Inflammation og depression

Svær depression er ledsaget af inflammation, der er karakteriseret ved oxidativt stress og immundysregulering [18, 25]. I studier har man tidligere påvist, at inflammatoriske markører som C-reaktivt protein, IL-6 og IL-11 er positivt associeret med depression [21].

Depression deler fælles patofysiologiske mekanismer med fedme, metabolisk syndrom, type 2-diabetes og kardiovaskulær sygdom [26]. Metaboliske og inflammatoriske processer, såsom forhøjelser i plasmahomocysteinniveauet, øget produktion af proinflammatoriske cytokiner og endoteldysfunktion, synes at være hovedfaktorerne for associationen mellem depression og kardiometabolske sygdomme [27]. Komponenter i middelhavskosten – bælgplanter, nødder, fisk og olivenolie – indeholder umættede fedtsyrer, der har vasodilatoriske og antiinflammatoriske egenskaber, som kan indgå i den neurorestorative proces [28]. I en metaanalyse af 50 studier blev det påvist, at middelhavskost kan reducere risikoen for metabolisk syndrom [29]. En forbedring af de kardiovaskulære forhold kan være en mulig kobling mellem indtag af middelhavskost og bedring af depression.

Tarmfloraen og depression

Det gastrointestinale mikrobioms rolle for psykisk og fysisk helbred har i de senere år været genstand for stor interesse og synes at have betydning for kognitiv funktion og følelsesmæssig bearbejdning. Mikrobiomet kan tænkes at mediere sammenhængen mellem kost og mental sundhed [23] ved at påvirke hjernen af flere forskellige veje, herunder via vagusnerven, kortkædede fedtsyrer, cytokiner og mængden af tryptofan, som er til rådighed for serotoninproduktionen. F.eks. kan Bifidobacterium infantis øge plasmatryptofanniveauet og dermed påvirke centralserotonintransmissionen [30].

KONKLUSION

Resultaterne viser, at kostmønstre, der er karakteriseret ved højt indtag af antiinflammatoriske og næringsrige fødevarer, såsom grøntsager, frugt, fuldkorn og fisk, potentielt kan reducere risikoen for udvikling af depression. I modsætning hertil kan kostvaner med høj andel af sukker, fedt og forarbejdede madvarer føre til kronisk lavgradsinflammation med højere koncentrationer af proinflammatoriske cytokiner, hvilket menes at øge risikoen for depressive lidelser. Det er muligt,
at årsagen til den påviste sammenhæng ikke kun er
direkte gavnlige virkninger af et højere indtag af bestemte næringsstoffer, men også at denne type kost kan bidrage til en generel følelse af vitalitet og en sundere krop, et lavere BMI samt fravær af lavgradsinflammation og livsstilssygdomme, som kan nedsætte livskvaliteten. Disse resultater har praktiske implikationer i den daglige sundhedsfremme. Profylakse i form af antioxidantrige og antiinflammatoriske fødevarer kan bidrage til at opretholde ikke blot fysisk, men også psykisk godt helbred og potentielt medvirke til forebyggelse af depression. Selvom flere prospektive studier er nødvendige på dette område, fremhæves det dog, at kostens betydning for depression skal tages alvorligt, også ved stillingtagen til forebyggelses- og behandlingsstrategier i den kliniske hverdag.

Korrespondance: Linnea Hedlund. E-mail: hedlundlinnea@hotmail.com

Antaget: 25. juli 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 25. september 2017

Interessekonflikter: ingen.