Muligheden for at opdage medfødte organfejl inden fødslen ved hjælp af UL-scanning af de gravide

UL-scanning under graviditeten er en helt uundværlig del af moderne obstetrik. I mange europæiske lande findes et tilbud til alle gravide om 1-3 scanninger. I Danmark findes et lignende tilbud, men kun i et meget begrænset omfang.
UL-scanning udføres derimod på indikation. Moderne apparatur, uddannet personale og en stadig øget anvendelse af UL-scanninger indebærer, at mange misdannelser diagnosticeres intrauterint. Der findes en omfattende litteratur, som angiver sensitiviteten for at diagnosticere en misdannelse på forskellige tidspunkter under graviditeten. I flere studier har man også kunnet angive sensitiviteten inden for specifikke organsystemer. Intrauterin behandling er et område med en betydelig udvikling, hvor mere invasive operative metoder afløses af laparoskopisk teknik.

I 1964 beskrev man for første gang, hvordan et foster med anencefali så ud (1). Nogle år tidligere blev det første tilfælde af hydrocephalus diagnosticeret (2). Det er snart 40 år siden, disse første tilfælde af medfødte misdannelse blev beskrevet. Man kan således med rette spørge, hvad er der sket siden? Svaret er, at der såvel inden for de diagnostiske som de terapeutiske muligheder har været en rivende udvikling.

I tresserne og halvfjerdserne anvendtes statiske scannere med en krystal, disse apparater afløstes af scannere med gråskala, og derefter kom de første realtidsscannere. Nu anvendes realtidsscannere med farve-Doppler kombineret med et sofistikeret billedbearbejdningssystem, og vi er på vej mod tredimensional UL. Udviklingen, hvad angår apparatur, har således ikke stået stille og fortsætter stadig.

Diagnostikken har naturligvis fulgt med den apparatmæssige udvikling. I slutningen af halvfjerdserne og begyndelsen af firserne begyndte man i mange lande at anvende UL-undersøgelser som en del af svangreprofylaksen, dvs. som et tilbud til alle gravide. Således findes der nu et tilbud om mindst én scanning til alle gravide i de fleste europæiske lande (3). I Sverige undersøgte man fx i 1996 over 97% af alle gravide mindst én gang under graviditeten (3).

Det organiserede tilbud til alle gravide om en scanning i andet trimester havde i begyndelsen ikke det primære formål at diagnosticere fostermisdannelser. Formålet var at bestemme graviditetslængden og antallet af fostre. Målsætningen forandredes successivt, og en gennemgang af fosteranatomien er nu en del af undersøgelsen i de fleste europæiske lande.

Kun i H:S og i enkelte amter findes der et tilbud til alle gravide om en såkaldt type 2-scanning, der som oftest foretages i uge 18-20. I de amter, hvor der ikke har været et fast tilbud om en eller anden form for scanning, har antallet af undersøgelser, der blev foretaget på speciel indikation, været stigende. Det medfører, at et meget stort antal gravide alligevel undersøges med UL, men ad hoc og usystematisk. I Danmark foretages der 1,9 undersøgelser per gravid (4). Dette kan sammenlignes med, at der foretages 2,1 undersøgelser per gravid i Sverige, hvor 97% af de gravide gennemgår en UL-undersøgelse (3).

Hvad enten en UL-undersøgelse udføres med det formål at gennemgå fosteranatomien eller ikke, vil en lang række fostermisdannelser blive diagnosticeret. Der kan findes par, som ikke ønsker nogen form for fosterdiagnostik. Af hensyn til kvindens/parrets autonomi, er det derfor nødvendigt at informere om, at en UL-undersøgelse er en form for fosterdiagnostik. Uden denne information vil de ikke have baggrund for at afstå fra undersøgelsen (5, 6).

Det er vigtigt at påpege, at ikke alle alvorlige misdannelser kan diagnosticeres. Sensitiviteten er meget forskellig og afhænger af såvel hvilket organsystem, der er tale om, som tidspunktet for scanningen, apparaturet, der anvendes, og ikke mindst den person, der scanner.

Metoder

Sensitivitet af en UL-undersøgelse under graviditeten belyses bedst gennem en randomiseret undersøgelse. Der findes kun to studier, hvori man har publiceret tal, der belyser misdannelsesdiagnostikkens effektivitet.

Det ene er Helsingfors-studiet, hvor man fandt en sensitivitet på 35% ved Centralsygehuset og en sensitivitet på 75% ved Universitetssygehuset (7). I det amerikanske Radiusstudie foretog man i studiegruppen to undersøgelser under graviditeten. Sensitiviteten i studiegruppen var 34,8% og i kontrolgruppen var den 16,6% (8).

Ud over de randomiserede undersøgelser er der et betydeligt antal studier, hvori man har undersøgt detektionsraten for fostermisdannelser både i lav- og højrisikopopulationer. En meget stor del af de publicerede studier omhandler misdannelser inden for enkelte organsystemer eller er sygehistorier.

En sammenligning af litteraturen er vanskelig, idet tidspunktet i graviditeten, hvor undersøgelsen blev udført, populationen, som blev undersøgt, og eksklusionskriterierne var meget varierende (Tabel 1 ). I tre studier fastslås det, at detektionsraten for misdannelser i første trimester ikke er tilstrækkelig høj til at kunne erstatte andet trimesters misdannelsesscanning (17, 23, 24).

I et europæisk populationsbaseret multicenterstudie, som blev publiceret i 2001, blev der indsamlet data fra 20 misdannelsesregistre i 12 lande (25). Under studieperioden blev det registreret, hvor mange af misdannelserne som var prænatalt diagnosticeret. Den sammenlagte detektionsrate var 44,3%. Den laveste sensitivitet forelå i Danmark og Holland (hhv. 28% og 22,8%), hvor et rutinemæssigt tilbud til alle om en UL-undersøgelse under graviditeten ikke forekom. Den højeste sensitivitet (65-85%) fandtes i de lande, som tilbød tre scanninger til alle under graviditeten.

Fostermisdannelser, hvor der ikke forekommer maternelle symptomer, vil ikke blive diagnosticeret uden et tilbud om en UL-undersøgelse til alle gravide.

Sensitiviteten for diagnostik af fostermisdannelser

Detektionsraten inden for forskellige organsystemer beskrives i flere studier (21, 22, 25-29). Kun få studier er populationsbaserede, de øvrige stammer fra tertiære centre, hvor størstedelen omfatter scanning af gravide med en høj risiko for at have et foster med misdannelser. I det følgende gives der eksempler på relativt frekvent forekommende fostermisdannelser.

CNS

Prævalensen for akrani er ca. 1:2.000, og sensitiviteten opgives i de fleste studier til at være meget nær 100%. Prævalensen for myelomeningocele er ca. 1:1.300, og sensitiviteten varierende mellem 69% og 80%. I begge tilfælde er der en god mulighed for at stille diagnosen i slutningen af første trimester og i andet trimester.

Hydrocephalus har en prævalens på ca. 1:1.600. Det er en tilstand, som kan opstå sent i graviditeten, sensitiviteten er derfor lav før 24. graviditetsuge.

De fleste CNS-misdannelser er af en så alvorlig karakter, at de kommende forældre ofte ønsker en afbrydelse af graviditeten, hvis diagnosen erkendes tidligt nok til, at der kan gives tilladelse til provokeret abort. I et studie blev 51% af fostrene med en CNS-misdannelse aborteret (21).

Hjertemisdannelse r

Prævalensen af hjertefejl er den højeste blandt de medfødte misdannelser. Når alle hjertefejl medregnes er den ca. 1:125-175. Over halvdelen er dog af en mindre alvorlig karakter.

Det er vanskeligt at diagnosticere hjertefejl, det kræver megen rutine og kontinuerlig træning. I et norsk studie kunne man vise, at hvis man kun så efter firekammerbilledet i en gennemscanning, fandt man 1,5% af alle hjertefejl og 18% af de alvorlige; hvis man inkluderede afgangen af aorta og arteria pulmonalis, kom man op på 10% af alle og 25% af de alvorlige (29).

I Euroscan-studiet diagnosticerede man 25% af alle hjertefejl. Man fandt igen en stor variation mellem de lande, som havde et formaliseret tilbud til alle gravide (detektionsrate op til 48%), og de lande, som ikke havde dette (detektionsrate 11%) (25).

For visse af hjertemisdannelserne er erkendelsen vigtig, for at man kan planlægge, hvor fødslen skal ske, så det nyfødte barn kan få den optimale behandling umiddelbart efter fødslen (30).

Urinvejsmisdannelser

Misdannelser i urinvejene er næst efter hjertefejl den almindeligste. Prævalensen opgives til 1:125-165. En stor del af disse misdannelser er en let dilatation af nyrebækkenet på den ene eller på begge sider. Sensitiviteten er allerede i andet trimester høj og opgives i visse studier til at være 66%. Mange lette nyrebækkendilatationer kan helbredes under graviditeten og også under det første leveår. Antibiotikaprofylakse kan ved de mere betydelige dilatationer beskytte barnet mod alvorlige urinvejsinfektioner og urosepsis. De svære aplastiske og dysplastiske forandringer i nyrerne, giver på et tidligt stadie ophav til oligohydramnios. Disse misdannelser er ikke forenelige med liv, og en afbrydelse af graviditeten er derfor naturlig for mange.

Misdannelser i mave-tarm-kanalen

Defekt i fostrets bugvæg, gastroschisis, leder til, at abdominalorganerne prolaberer ud i fostervandet. Ved den anden type defekt, omfalocele, er abdominalorganerne omgivet af amnionhinden og peritoneum. Detektionen af disse misdannelser kan i andet trimester ske med næsten 100% sikkerhed. Prævalensen er ca. 1:4.000 for begge tilstande. Ved omphalocele er der meget ofte kromosomfejl (40%), hvilket sjældent ses ved gastroschisis.

Diafragmahernie har en prævalens på ca. 1:4.000. Det kan være en vanskelig diagnose at stille, særlig hvis den forekommer isoleret. Det er en alvorlig tilstand, som stadigvæk er forbundet med mortalitet i op til 30-40% af tilfældene. Denne risiko kan øges, hvis barnet ikke bliver optimalt behandlet direkte efter fødslen. De øvrige obstruktioner, som kan forekomme i mave-tarm-kanalen, kan være svære at diagnosticere i graviditetens første halvdel, men giver tydelige forandringer senere i graviditeten.

Kromosomfejl

Strukturelle defekter hos fostret øger risikoen for, at der også findes en kromosomfejl. Hos 20-25% vil dette være tilfældet. Man vil derfor meget ofte tilråde en invasiv test. Kombinationen af en strukturel defekt og en kromosomfejl forværrer i reglen prognosen betydeligt. Det indebærer, at disse graviditeter, hvis tilstanden diagnosticeres tidligt, meget ofte vil lede til en provokeret abort.

Markører for kromosomfejl
Andet trimester

Dette begreb anvendes ganske ofte i UL-professionen. En markør er en forandring hos fostret, som ikke i sig selv har nogen betydning for fostrets helse, men som oftere forekommer, hvis fostret har en kromosomfejl. Man taler især om markører under andet trimester. De fleste markører forsvinder under graviditeten, og kan således ikke genfindes hos det nyfødte barn. I ca. 1% af alle graviditeter finder man en markør. Det er derfor meget vigtigt, at der foreligger en handlingsplan.

Ved en UL-undersøgelse kan man somme tider se et kraftigt ekko, der er lokaliseret til en papillærmuskel i den ene eller i begge hjerteventrikler. Dette kaldes et ekkogent fokus og er en markør for trisomi 21. Hvis fostret har normale kromosomer, hvilket kan påvises ved en invasiv test, forårsager det ekkogene fokus i sig selv ingen påvirkning af fosterhjertets funktionen under graviditeten eller hos barnet postnatalt.

En plexus choroideus-cyste er en markør for trisomi 21, men især for trisomi 18. Der findes således en række markører, som frem for alt viser en øget risikoen for trisomi 21. Empirisk er man kommet frem til, hvor meget fundet af en markør viser en øget risikoen for trisomi 21, 13 og 18. Hver gravid kvinde har en individuel risiko for at føde et barn med trisomi 21, der er baseret på hendes alder og anamnese (tidligere foster eller barn med kromosomfejl). Denne risiko øges med en faktor 1,5 ved fund af en plexus choroideus-cyste og med en faktor 2-3 ved fund af et ekkogent fokus i fosterhjertet.

De øvrige markører, som har betydning under andet trimester, er pylektasier, ekkogen tarm og tyk nakkehud. De øger risikoen for trisomi 21 med henholdsvis en faktor 1,5, 7 og 10 (31, 32).

Første trimester

I første trimester findes der to UL-markører for trisomi 21, nakkefold og næseben. Nakkenfolden ser ud som en væskespalte, der er lokaliseret til fostrets nakke. Den ses hos alle fostre mellem graviditetsuge 11 og 14 og måler normalt mellem 0,8 mm og 2,5 mm. Hvis tykkelsen overstiger middelværdien + 2 SD for graviditetslængden, øges risikoen for en kromosomfejl. Fostre med trisomi 21 har ofte et underudviklet næseben i første trimester. Dette er en markør med en meget stor prædiktiv værdi.

Hvis alle gravide fik tilbudt en førstetrimesters UL-undersøgelse for måling af nakkefolden og næsebenet, ville 75-80% af alle fostre med trisomi 21 kunne detekteres, med en falsk positiv rate på 5%. Kun ved en invasiv test vil man derefter kunne afgøre, om fostret har en kromosomfejl.

Intrauterin behandling

Nytten ved at diagnosticere fostermisdannelser er ikke kun at finde de tilfælde, hvor en afbrydelse af graviditeten kan være et naturligt valg for de kommende forældre. Mange tilstande kan behandles, heraf et mindre antal prænatalt.

Ved mange tilstande er det en fordel at overflytte den gravide og dermed det ufødte syge foster, for at kunne give de optimale betingelser for diagnostik og behandling til barnet umiddelbart postpartum.

De intrauterine behandlingsmuligheder er stadigvæk ikke mange, men der pågår en intensiv forskning og udvikling på området. Blodtransfusion er den intrauterine behandling, som har haft størst betydning. Muligheden for at behandle fostre med anæmi har helt forandret udfaldet af frem for alt Rhesus-immunisering under graviditeten. Man kan også give medicin gennem navlesnoren. For eksempel ved føtal takykardi, som ikke er blevet bedret ved konventionelle behandling givet via moderens cirkulation.

Udtømning af væskeansamling i fostrets pleura, abdomen eller aflukkede urinveje kan have såvel diagnostisk som terapeutisk betydning. Indlægning af dræn i form af pleuroamniotisk eller vesikoamniotisk shunt er også metoder, som anvendes. Ved at man dræner væske bort, kan for eksempel fostrets lunger få plads til at udvikle sig normalt. Ved aflukkede urinveje vil aflastningen kunne forhindre, at der opstår irreversible skader af nyrevævet.

Misdannelser, som obstruerer fostrets luftveje, for eksempel cyster eller tumorer, giver umiddelbart problemer ved fødslen. Man har derfor udviklet metoden exit procedure. Det indebærer, at der udføres et elektivt sectio, hvorved kun fostrets hoved fødes. Man bevarer cirkulationen gennem placenta, hvorefter kirurgen kan skabe frie luftveje. På denne måde har man kunnet bevare cirkulationen i op til en time (33).

Nye intrauterine behandlingsmetoder er under udvikling. De rent kirurgiske metoder er successivt bl evet mindre invasive. I stedet for operation med åben uterus anvendes nu oftere laparoskopiske metoder. De fostermisdannelser, som frem for alt har været af interesse, er behandling af diafragmahernie, dysplastiske lungeforandringer (kongenit cystisk adenomatoid malformation) og lungesekvester (34).

De seneste år har der været meget forskning omkring intrauterin operation af myelomeningocele. I visse opgørelser har man påvist et bedre resultat, både for regres af Arnold Chiari-malformationen, som de fleste af de opererede fostre har, som for pareserne. Noget større materiale med langtidsopfølgning findes dog endnu ikke (35, 36).

I de tilfælde, hvor der ikke findes en intrauterin behandling, er det stadigvæk af stor betydning at diagnosticere misdannelsen korrekt. Den medicinske forberedelse kan gøres optimal. Barnet bør således fødes der, hvor den nødvendige ekspertise findes. Dette kræver et tæt samarbejde mellem føtalmedicinere, obstetriker, neonatologer, børnekardiologer og børnekirurger.

Connie Jørgensen, ultralydklinikken, Juliane Marie Centret, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.

Antaget den 29. oktober 2002.

H:S Rigshospitalet, Juliane Marie Centret, ultralydklinikken.

1. Sundén B. On the diagnostic value of ultrasound in obstetrics and gynaecology. Acta Obstet Gynecol Scand 1964; 43: (suppl 6): 7-191.
2. Donald I, Brown TG. Demonstration of tissue interfaces within the body by ultrasonic echo sounding. Br J Radiol 1961; 34: 539-46.
3. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik, SBU. Rutinmässig ultraljudsundersökning under graviditet. SBU-rapport nr. 139. Stockholm: SBU, 1998.
4. Jørgensen FS. Epidemiological studies of obstetric ultrasound examinations in Denmark 1989-1990 versus 1994-1995. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: 305-9.
5. Saari-Kemppainen A, Karjalainen O, Ylöstalo P, Heinonen OP. Fetal anomalies in a controlled one-stage ultrasound screening trial. A report from Helsinki Ultrasound Trial. J Perinat Med 1994; 22: 279-89.
6. Ewigman EG, Crane JP, Frigolette FD, LeFevre ML, Bain RP, MacNellies D. The RADIUS study group. Effect of ultrasonographic screening on prenatal outcome. N Engl J Med 1993; 329: 821-7.
7. Chervenak FA, McCullough LB, Chervenak JL. Prenatal informed consent for sonogram: an indication for obstetric ultrasonography. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 857-60.
8. Crang-Svalenius E, Dykes A-K, Jørgensen C. Women's informed choice of fetal diagnosis: early ultrasound-routine ultrasound-age-independant amniocentesis. Fetal Diagn Therapy 1996; 11: 20-5.
9. Chitty LS, Hunt GH, Moore J, Lobb MO. Effectiveness of routine ultra-sonography in detection fetal structural abnormalities in a low risk population. BMJ 1991; 303: 1165-9.
10. Levi S, Hyjazi Y, Schaaps J-P, Defoort P, Coulon R, Buekens P. Sensitivity and specificity of routine antenatal screening for congenital anomalies by ultrasound: The Belgian multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol 1991; 1: 102-10.
11. Shirley IM, Bottomley F, Robinson VP. Routine radiographer screening for fetal abnormalities by ultrasound in an unselected low risk population. Br J Radiol 1992; 65: 564-9.
12. Luck CA. Value of routine ultrasound scanning at 19 weeks: a four years study of 8849 deliveries. BMJ 1992; 304: 1474-8.
13. Roberts AB, Hampton E, Wilson N. Ultrasound detection of fetal structural abnormalities in Auckland 1988-89. N Zeal Med J 1993; 106: 441-3.
14. Crane JP, LeFevre ML, Winborn RC, Evans JK, Ewingman BG, Bain RP et al. A randomized trail of prenatal ultrasonographic screening: impact on the detection management and outcome of anomalous fetuses. Am J Obstet Gynaecol 1994; 171: 392-9.
15. Bernaschek G, Stuempflen I, Deutinger J. The value of sonographic diagnosis of fetal malformations: different results between indication-based and screeningbased investigations. Prenat Diagn 1994; 14: 807-12.
16. Levi S, Schaaps J-P, Havay P, Coulon R, Defoort P. End-result of routine ultrasound screening for congenital anomalies: The Belgian multicenter study 1984-1992. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5: 366-71.
17. Chambers SE, Geirsson RT, Stewart RJ, Wannapirak C, Muir BB. Audit of a screnning service for fetal abnormaliteis using early ultrasound scanning and maternal serum a-fetoprotein estimation combined with selective detailed scanning. Ultrasound Obstet Gynaecol 1995; 5: 168-73.
18. Baronciani D, Scaglia C, Corchia C, Torcetta F, Mastroiacono P. Ultrasonography in pregnancy and fetal abnormalities screening or diagnostic test? IPIMC 1986-1990 register data. Prenat Diag 1995; 15: 1101-8.
19. Papp Z, Tóth-Pál E, Pap Cs, Toth Z, Szabo M, Veress L et al. Impact of prenatal mid-trimester screening on the prevalence of fetal structural anomales: a prospective epidemiological study. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5: 320-6.
20. Carrera JM, Torrents M, Mortera C, Cusi V, Muñoz A. Routine prenatal ultrasound screening for fetal abnormalities: 22 years' experience. Ultrasound Obstet Gynaecol 1995; 5: 174-9.
21. Eurenius K, Axelsson O, Cnattingius S, Eriksson L, Norsted T. Second trimester ultrasound screening performed by midwives; sensitivity for detection of fetal anomalies. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: 98-114.
22. Smith NC, Hau C. A six year study of the antenatal detection of fetal abnormality in six Scottish health bords. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 206-12.
23. Guariglia L, Rosati P. Transvaginal sonographic detection of embryo- nicfetal abnormalities in early pregnancy. Obstet Gynecol 2000; 96: 328-32.
24. Carvalho MB, Brizot ML, Lopes LM, Chiba CH, Miyadahira S, Zugaib M. Detection of fetal structural abnormalities at the 11-14 week ultrasound scan. Prenat Diagn 2002; 22: 1-4.
25. Stoll C, Tenconi R, Clementi M. The Euroscan Studty Group. Detection of congenital anomalies by fetal ultrasonographic examination across Europe. Comm Gen 2001; 4: 225-32.
26. Grandjean H, Larroque D, Levi S. The performance of routine ultrasonographic screening of pregnancies in the Eurofetus Study. Am J Obstet Gynaecol 1999; 181: 446-54.
27. Chitty LS. Ultrasound screening for fetal abnormalities. Prenat Diagn 1995; 15: 1241-57.
28. Boyd PA, Chamberlain P, Hicks NR. 6-year experience of prenatal diagnosis in an unselected population in Oxford, UK. The Lancet 1998; 352: 1577-81.
29. Tegnander E, Eik-Nes SH, Johansen OJ, Linker DT. Prenatal detection of heart defects at the routine fetal examination at 18 weeks in a non-selected population. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5: 372-80.
30. Copel JA, Tan ASA, Kleinman CS.