Muligheder for kvalitetsudvikling i almen praksis gennem arbejdet med utilsigtede hændelser

Registrering og analyse af utilsigtede hændelser bliver internationalt anvendt som et redskab til kvalitetsudvikling inden for almen praksis, men erfaringerne er fortsat få. I artiklen gennemgås tre forskellige metoder: Det svenske Lex Maria, hvor lægerne har pligt til at rapportere ikkeanonymt og derved risikerer retsmedicinske efterspil. Det engelske Signifikant Event Audit (SEA), der er en metode til analyse af utilsigtede hændelser i det enkelte lægehus, og endelig præsenteres Primary Care International Study of Medical Errors (PCISME)/Learning from International Networks About Errors and Understanding Safety in Primary Care (LINNAEUS-PC)-samarbejdets studier, hvori man har benyttet sig af rapporteringsskemaer, som anonymiseret blev sendt til en central analyseenhed. I artiklen diskuteres anvendeligheden af metoderne. Det konkluderes, at der er behov for yderligere danske erfaringer med anvendeligheden af registrering af utilsigtede hændelser til kvalitetsudviklingen i almen praksis.

Internationalt er arbejdet med utilsigtede hændelser (UH) begyndt at vinde indpas inden for sundhedsvæsnet [1-3]. Arbejdet med UH er inspireret fra industri- og transportsektoren [4].

I arbejdet med UH er den grundliggende antagelse, at mennesker laver fejl [5, 6], derfor fokuseres der ikke på individuelle præstationer og ansvar, fokus er på organisatoriske, tekniske, administrative og kliniske faktorer, der har medvirket til, at hændelsen skete [4-6]. Målet er at organisere arbejdet, så fejlhyppigheden reduceres, eller at fejlene ikke medfører skade [5, 6].

I Danmark arbejdes der primært med UH i sygehussektoren. DSI Institut for Sundhedsvæsen kom frem til, at ca. 9% af de indlagte patienter på sygehusene var udsat for UH, og at 40% af disse hændelser kunne forebygges [7, 8]. På landsplan belaster UH sygehusene med ca. 700.000 ekstra sengedage årlig [9]. Der foreligger ikke undersøgelser over tabet af »raske dage« i Danmark som følge af UH i almen praksis.

I juni 2003 vedtog folketinget »lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsnet« (lov nr. 429), der pålægger sygehuspersonale at rapportere UH. Loven åbner mulighed for, at indenrigs- og sundhedsministeren kan fastsætte regler for indberetning af oplysninger fra privatpraktiserende sundhedspersoner.

Formålet med denne artikel er at beskrive rapporteringsmetoder i almen praksis og erfaringerne med disse.

Metode

I juni 2003 blev der i PubMed søgt på begreberne adverse event, critical event, significant event, error, medical error, safety, incident og quality improvement . Resumeer i artikler med relaterede titler blev gennemlæst og udvalgt, hvis de indeholdt principiel omtale af arbejdet med UH, eller hvis de omhandlede UH i almen praksis. Ligeledes blev artiklernes litteraturlister gennemgået med henblik på at finde relevant litteratur.

Resultater
Definition af utilsigtede hændelser

Begrebet er ikke entydigt afgrænset i litteraturen. Således arbejder nogle kun med hændelser i forbindelse med patientskader, mens andre også inddrager hændelser, der fanges, inden der sker skade [10]; disse kaldes ofte »nærfejl« [11]. Fordelen ved at inddrage nærfejl er, at man hurtigere opnår viden om kritiske områder [12].

Vor definition ses i Figur 1 og ligger tæt op ad definitionen i loven, men vor definition inddrager ikke kun sygehusene men hele sundhedsvæsnet og præciserer, at genstandsfeltet er både ulykker og nærfejl.

Anvendeligheden i almen praksis

Analyse af UH kan belyse årsager og danne basis for anbefalinger til reducering af UH i almen praksis [14, 15].

Lokale initiativer i forbindelse med arbejdet med UH foregår typisk i lægehuse og er en intern proces, hvor kolleger med jævne mellemrum vurderer og diskuterer UH systematisk [16, 17]. Især i England har man forsøgt at indarbejde en no blame -kultur i de enkelte lægehuse [16, 17].

I det følgende har vi lagt fokus på mere formaliserede erfaringsindsamlinger vedrørende arbejdet med UH.

Rapporteringssystemer/metoder

I denne artikel sættes der særlig fokus på tre overordnet forskellige rapporteringssystemer: det svenske Lex Maria med obligatorisk rapportering og uden anonymitet, det engelske Signifikant Event Audit (SEA), hvor analysen og brugen af ny viden sker og initieres inden for det enkelte lægehus, samt erfaringerne fra to pilotstudier, et fra Australien [14, 18] og et i USA. De to sidstnævnte indgår i det internationale samarbejde, der med udgangspunkt i Primary Care International Study of Medical Errors (PCISME) i 2001 dannede Learning from International Networks About Errors and Understanding Safety in Primary Care (LINNAEUS-PC). De medvirkende deltager frivilligt og rapporterer til en central database.

Lex Maria skiller sig ud ved, at alle svenske læger er forpligtede til at rapportere UH med patientskade, og ved ikke at sikre lægerne hverken fortrolighed eller anonymitet. Ordningen er blevet kritiseret for at fokusere mere på ansvarsplacering end på prævention [19].

SEA bruges internt i mange engelske lægehuse, der traditionelt er større end danske og inddrager hele personalet i analysen af UH. SEA har vist sig at have en positiv indvirkning på kvalitetsudviklingen og på teamet, men stiller store krav til udvælgelsen af emner, mødeledelsen og til feedbackprocessen [17]. Der sker i SEA ikke systematisk central registrering og feedback til lægerne.

I PCISME/LINNAEUS-PC-regi var der anonym, struktureret indrapportering til en central database. På baggrund af den amerikanske undersøgelse blev der udviklet en taksonomitabel. Hændelsestyperne og deres andele er gengivet i Tabel 1 [20]. I den australske del af PCISME/LINNAEUS-studiet identificeredes de samme hændelsestyper, men med en anden fordeling [21]. Væsentlige forskelle mellem disse rapporteringssystemer er gengivet i Tabel 2 .

I litteraturgennemgangen stødte vi på andre interessante studier [22-26]. I disse studier undersøgte man UH gennem interview med praktiserende læger [22] eller via rapportering til en database fra otte klinikker [23]. I et andet studie søgte man dødsårsager og mulige præventive tiltag [25]. I to studier har man dels undersøgt misforståelser mellem patienter og praktiserende læger angående medicinering [24], og dels undersøgt kommunikationsproblemer mellem praktiserende læger og specialister [26].

Rapporteringsskemaer

Ofte benyttes der spørgeskemaer med både faste afkrydsningsfelter og fritekstfelter til beskrivelse af hændelserne [15, 27]. Det giver mulighed for at få et overordnet kvantitativt billede af hyppigheden og for at etablere kvalitativ viden om de nærmere omstændigheder [15]. Nogle rapporteringsskemaer kan udfyldes på internettet som f.eks. Lex Maria på (http://www.sos.se/sos/publ/blankett.htm).

Databaser eller ej

Indrapportering til en database giver mulighed for at skabe et overblik og kategorisere UH [10, 12, 14, 28]. Kategorisering giver mulighed for systematisk at prioritere og iværksætte målrettede initiativer, der kan reducere antallet af UH, f.eks. gennem efteruddannelse, vejledninger, udskiftning af udstyr og gennem organisatoriske eller administrative ændringer [10, 14, 29, 30].

Hyppigheden i almen praksis

I en australsk undersøgelse anslår man, at der sker UH i ca. 1% af konsultationerne [31]. Bhasale et al vurderede, at ca. 75% af hændelserne kunne have været undgået ved anden medicinering, organisation, efteruddannelse o.l. [14, 15, 32]. I en engelsk oversigtsartikel kommer man på baggrund af forskellige undersøgelser frem til, at hyppigheden af UH i almen praksis varierer fra fem til 80 pr. 100.000 konsultationer [33]. Forskellene skyldes i væsentlig grad forskellige definitioner og inklusionskriterier.

Undersøgelser tyder på, at der ikke er store forskelle på typerne af UH i almen praksis på tværs af lande, hvor sundhedssystemets opbygning ligner hinanden [20]. Derimod er der visse udsving i fordelingen af de forskellige hændelsestyper på tværs af lande. Om det er reelle forskelle eller forskelle i rapporteringshyppighed er fortsat uvist [20, 34].

Overordnede hændelsestyper i almen praksis

Overordnet kan UH klassificeres som procesfejl og kliniske fejl, og de kan underopdeles som vist i Tabel 1, der er baseret på viden fra LINNEAUS-PC-samarbejdet [20, 21]. Procesfejl kan måske undgås ved ændringer i sundhedssystemets organisation, mens kliniske fejl er hændelser, der kan tilskrives behandlerens kliniske viden eller færdigheder. Denne type UH kan reduceres gennem efteruddannelse og færdighedstræning [20, 29].

Hvem skal rapportere - patient eller personale?

Indsamling af information om UH kan komme fra sundhedspersonalet f.eks. den praktiserende læge, men også rapportering fra patienter og pårørende er en mulighed. Når det kun er lægen og ikke patient eller pårørende, som kan rapportere, er der risiko for, at ikke alle aspekter ved UH bliver beskrevet [15].

Ved at inddrage patientens oplevelse i udredningen af den utilsigtede hændelse er det måske muligt at forstærke eller genopbygge tillidsforholdet mellem lægen og patienten [35].

I Sverige har patienterne selv mulighed for at rapportere det, de oplever som bivirkninger til Konsumentinstituttet Läkemedel och Hälsa (KILEN) (http://www.kilen.org/kilen/eindex.htm) og det, de oplever som behandlingsfejl, kan rapporteres til Lex Maria. Der arbejdes i England på at etablere et lignende system [35].

Internationalt er der fortsat flest erfaringer med lægernes og andet sundhedspersonales rapportering af UH, men bortset fra Lex Maria er der os bekendt ikke nogen steder, hvor man fra almen praksis rutinemæssigt indrapporterer til en database eller kombinerer rapportering fra sundhedspersonale og patienter.

Obligatorisk eller frivillig rapportering

Den obligatoriske rapportering etableres ofte af myndighederne i forbindelse med kvalitetskontrol og udøvelse af tilsyn som f.eks. Lex Maria. Denne rapporteringsform benyttes primært til at opfange hændelser med patientskade [10]. Frivillige rapporteringssystemer anvendes primært, når formålet er øget patientsikkerhed [10].

Validitet af indberetninger

Der er underrapportering af UH, uanset om rapporteringen er obligatorisk eller frivillig [11]. Årsagerne er mange; bl.a. spiller frygten for retsmedicinske efterspil, travlhed og arbejdsbyrde en rolle [36]. Endelig kan en ung eller manglende rapporteringskultur medvirke til underrapportering [37].

En jævn underrapportering uden selektionsbias mellem indrapporterde typer af UH vil på længere sigt give valid indsigt i problemernes art, uanset en vis underrapportering. Vi fandt ingen undersøgelser, hvori underrapporteringens omfang og bias i almen praksis belyses.

Anonymitet eller fortrolighed

Indholdet af rapporteringerne til Lex Maria er offentligt tilgængeligt, og det samme gælder identiteten på de afdelinger og det sundhedspersonale, der er involveret. Undersøgelser viser, at denne rapporteringsform næppe bidrager til rapporteringslysten [10, 36]. I de beskrevne pilotprojekter fra Australien og USA benyttes der anonymiseret rapportering, mens SEA, der foregår i lægehuse, er fortrolig.

Ved fortrolig, men ikke anonym rapportering til en database vil det være muligt at give tilbagemeldinger og stille uddybende spørgsmål [4], men ulemperne er lige så oplagte.

Feedback

En væsentlig forudsætning for, at rapporteringssystemer kommer til at fungere som en læreproces, er, at lægerne får tilbagemeldinger [10]. Det kan ske gennem eksempelvis artikler eller på en hjemmeside. Andre muligheder er via praksisfacilitatorer eller via efteruddannelsesgrupper. Konsulenter og facilitatorer kan også medvirke til at fastholde fokus på systemet og ikke på individet [18, 38, 39]. Et feedbacksystem vil også kunne understøtte en kultur i lægehuse og i efteruddannelsesgrupper, som faciliterer lokal diskussion af UH.

Diskussion

Arbejdet med UH kan supplere andre initiativer til kvalitetsudvikling f.eks. klinisk audit. De hændelsestyper, der er identificeret internationalt, må antages også at være typiske for almen praksis i Danmark. Vi skønner, at det svenske Lex Maria-system er uacceptabelt, hvis læger tillidsfuldt skal deltage i arbejdet med UH. Vi mangler imidlertid systematisk viden om danske praktiserende lægers holdninger til at arbejde med UH. For at belyse dette er vi for tiden i gang med en større undersøgelse af danske praktiserende lægers holdninger til at arbejde med kvalitetsudvikling via UH.

Forudsætningen for, at et større forum kan lære af de enkelte hændelser og erfaringer, er, at der centralt kumuleres viden om kritiske områder, og at denne viden kan formidles tilbage. Således er der stærke argumenter for, at arbejdet med forebyggelse af UH samles og koordineres centralt, f.eks. i sygehusregioner eller nationalt, mens anvendelse og læring skal ske i de enkelte driftsenheder i almen praksis.

Det engelske SEA-system kan umiddelbart implementeres i danske lægehuse, men systemet mangler den systematik og samlede vidensakkumulering, som følger af central registrering.

Da lægehuse i Danmark er mindre end de engelske, er det muligt, at SEA i stedet kan implementeres i danske efteruddannelsesgrupper evt. med invitation af praksispersonale. Arbejdsmåden kan måske kombineres med en sideløbende central registrering af typiske hændelser, med feedback til efteruddannelsesgrupperne. I England er et sådant forsøg i gang på regional basis med delvis rapportering [40]. Blandt danske praktiserende læger er der sat et SEA-lignende pilotprojekt i gang.

Belysning af UH synes at være et stærkt værktøj i kvalitetsudviklingen af almen praksis, og holdningsundersøgelsen blandt praktiserende læger vil kunne give ny viden med hensyn til, om tiden er moden t il systematisk arbejde med UH blandt danske praktiserende læger.

Korrespondance: Thorbjørn Hougaard Mikkelsen , Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet, Vennelyst Boulevard 6, DK-8000 Århus C. E-mail: thm@alm.au.dk

Antaget: 6. april 2004

Interessekonflikter: Undersøgelsen er finansieret af Århus Amts Forskningspulje for den kliniske udvikling og forskning i almen praksis og grænsefladerne til de øvrige sektorer i sundhedsvæsenet.

Ovenstående artikel bygger på en større litteraturgennemgang end litteraturlistens 40 numre. En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.