Multidisciplinære teamkonferencer

Multidisciplinære team (MDT)-konferencer er i dag en integreret del af kræftbehandlingen og vinder indpas på andre komplekse sygdomsområder som diabetes, hjerte-kar-sygdomme, psykiatri samt i tværsektorielle forløb mellem almen praksis, kommuner og hospitaler [1].

Ved MDT-konferencer samles sundhedsprofessionelle fra flere specialer for at afgive fælles anbefalinger til patientens videre forløb. Formålet er en helhedsorienteret vurdering baseret på bl.a. sygdomshistorik, diagnostiske fund, komorbiditet, psykosociale forhold og patientpræferencer. MDT-konferencer varierer i længde, deltagerkreds og organisering, men består i sin essens af en rammesat, tværfaglig, databaseret og konsensusorienteret beslutningsproces med patienten i centrum [1]. Anbefalingerne er om muligt evidensbaserede og hviler på de landsdækkende retningslinjer fra Danske Multidisciplinære Cancer Grupper (DMCG) [1].

Med kræftområdet som afsæt belyser artiklen MDT-konferencers historiske indførelse i Danmark, MDT-konferencers aktuelle anvendelse i klinisk praksis og fremtidige perspektiver for kvalitetsforbedring.

Historik: fra idé til integreret praksis

MDT-konferencer blev introduceret i Danmark i 2000’erne som en central del af kræftpakkerne og Kræftplan II og Kræftplan IV inspireret af britiske indsatser på kræftområdet [2, 3]. Behovet for koordinering voksede i takt med nye diagnostiske teknologier og behandlingsmuligheder, der gjorde patientforløbene mere komplekse og krævede specialiseret viden. MDT-konferencer adskilte sig fra tidligere former for tværfagligt samarbejde ved at være en systematiseret arbejdsgang, der blev udbredt til alle cancerområderne. Med MDT-konferencer bevægede samarbejdet sig fra løs koordinering til en fast og forpligtende arena med høj grad af forberedelse, fælles ansvar og konsensus som grundprincipper.

Implementeringen herhjemme var lokalt forankret og primært drevet af klinikere – især speciallæger i kirurgi, patologi og onkologi – som allerede samarbejdede tværfagligt om komplekse patienter. Implementeringen, forankringen og udviklingen skete gradvist gennem bottom-up-processer, båret af klinikernært samarbejde på tværs af specialer. Formålet var at styrke sammenhæng og kontinuitet og reducere risikoen for tab i sektorovergange. Tidslinjen for introduktion og udvikling af MDT-konferencer i kræftområdet illustrerer, at implementeringen primært er sket gennem lokale og uformelle initiativer med begrænset national styring (Figur 1).

I Danmark er MDT-konferencer forankret i DMCG, som har indarbejdet MDT-konferencer i strategier, handleplaner og en tværgående MDT-komité, der bl.a. har udarbejdet nationale retningslinjer [1], men uden samme grad af national styring som i Storbritannien.

Aktuel status: en værdsat praksis med lokal og faglig forankring

MDT-konferencer er i dag integreret i alle kræftpakker, hvor en stor del af patienterne drøftes mindst én gang på en regional MDT-konference under deres udrednings- og behandlingsforløb. Møderne afholdes typisk 1-3 gange ugentligt inden for alle cancerformer, ofte med virtuel deltagelse på tværs af hospitaler i en eller flere regioner.

Integreret i kræftpakkerne

MDT-konferencer udgør et centralt omdrejningspunkt i kræftpakkerne, hvor behandlingsanbefalinger fastlægges. Mødet markerer typisk afslutningen på den diagnostiske fase (Figur 2). Forud herfor samles undersøgelsesresultater og patientoplysninger i et MDT-oplæg. På mødet drøftes ofte, men ikke begrænset til, 1-30 patienter, og der udformes konsensusbaserede anbefalinger for deres videre forløb. MDT-konferencer organiseres af den patientansvarlige afdeling, oftest kirurgi, mens øvrige specialer deltager afhængigt af cancerform. I de seneste år er der etableret nationale MDT-konferencer for flere cancerformer, bl.a. pancreas- og oesophaguscancer samt cytoreduktiv kirurgi [5]. Patient og pårørende deltager normalt ikke i MDT-konferencer, men siden 2015 har der ved øre-næse-hals-MDT-konferencer været fast patientinvolvering i alle regioner. Det sker som regel i umiddelbar forlængelse af MDT-konferencen, hvor forløbet drøftes og planlægges sammen med patienten for at styrke inddragelsen og for at effektivisere forløbene af en hurtigt progredierende sygdom [6].

Multidisciplinære teamkonferencer styrker patientforløb

MDT-konferencers position, som en central beslutningsmodel ved komplekse sygdomsforløb, afspejles i en voksende international forskningslitteratur, der fremhæver modellens anvendelse og betydning. MDT-konferencers præcise effekt er fortsat debatteret grundet metodologiske udfordringer og mangel på baseline-vurderinger [5, 7-12].

Internationalt er der dog bred enighed om, at MDT-konferencer styrker patientforløb bl.a. gennem mere præcis stadieinddeling, mere målrettet behandling, færre akutte indlæggelser og kortere indlæggelsestider, hvilket er forbundet med forbedret overlevelse [5, 10]. Flere studier fremhæver også gevinster for samarbejde, kommunikation og professionel trivsel [13, 14], mens andre peger på barrierer og behov for kvalitetsforbedring [15, 16]. Til dette formål er der i Storbritannien udviklet en række evaluerings- og optimeringsværktøjer [17-20] (Tabel 1).

Sparsomt nationalt vidensgrundlag

Hvor MDT-konferencer særlig i Storbritannien gennem to årtier har været genstand for forskning og udvikling af kvalitetssikringsværktøjer, er området kun sparsomt belyst i Danmark. De få danske undersøgelser, der er foretaget omkring MDT-konferencer, peger på samme tendenser som internationalt: MDT-konferencer anerkendes som en central drivkraft i kræftindsatsen og værdsættes af både sundhedsprofessionelle, patientorganisationer og politikere [6, 21-25]. MDT-konferencer fremhæves som et middel til øget kvalitet, sammenhæng og mere skræddersyede behandlingsforløb, men præges af manglende systematik, er begrænset organisatorisk understøttet og er begrænset integreret i økonomiske og it-mæssige infrastrukturer. Fra den eksisterende, nyere danske litteratur om MDT-konferencer fremhæves i det følgende tre centrale karakteristika, der kendetegner danske MDT-konferencer.

En standard med variation

Bottom-up-implementeringen af MDT-konferencer i Danmark har på den ene side skabt stærk, faglig forankring og lokal tilpasning. Det har på den anden side medført betydelig variation i bl.a. mødestruktur, deltagerkreds og patientudvælgelse. Et medicinsk-antropologisk ph.d.-projekt [23] beskriver MDT-konferencer som en »standard med variation«, hvor forskelle ses selv inden for samme sygdomsområde. Dette ses f.eks. på nyrecancerområdet (Tabel 2), og samme mønster er også dokumenteret ved lungecancerområdet [25]. Variationerne peger på behovet for at synliggøre og evt. reducere uhensigtsmæssige forskelle for at sikre mere ensartede beslutningsprocesser og patientforløb på tværs af landet.

Stærke regionale praksisfællesskaber

MDT-konferencer fungerer i dag som en central vidensplatform og et knudepunkt, hvor klinisk praksis, forskning og innovation mødes gennem fælles patienthåndtering. Møderne bruges til behandlingsbeslutning, second opinion, viderehenvisning samt læring og ledes typisk af erfarne speciallæger, hvilket sikrer et højt fagligt niveau. Her identificeres mønstre i recidiv, ny viden implementeres, og patienter kan inkluderes i protokoller. MDT-konferencer driver udviklingen af regionale behandlingsregimer, der supplerer og til tider udfordrer nationale retningslinjer [23]. De nationale MDT-konferencer har vist sig at kunne reducere regional variation og fremme konsensus, som ses på pancreas- og lungeområdet [26, 27]. MDT-konferencer rummer dermed potentiale til at skabe større sammenhæng på tværs af geografi, faggrupper og organisationer, hvilket understøttes af erfaringer fra Storbritannien [28].

Deltagersammensætningen betyder dog også, at andre faggrupper som sygeplejersker, psykosociale faggrupper og yngre læger deltager i begrænset omfang. Forløbskoordinatorer spiller ofte en vigtig, men mindre synlig rolle. Der er imidlertid voksende fokus på bredere inddragelse og uddannelse, bl.a. gennem inddragelse af MDT-konferencer i målbeskrivelsen for klinisk onkologi [29].

Patientens perspektiv

Den eksisterende litteratur peger på, at patientens psykosociale omstændigheder og præferencer ofte ikke varetages og medtages systematisk ved MDT-konferencer i dag [24, 25]. Patientens performancestatus og kliniske data såsom billeddiagnostik og prøvesvar udgør ofte det primære datagrundlag for MDT-beslutningen. Konsekvensen kan blive, at MDT-beslutningen bliver »den højeste barre« for mulig behandling, som den behandlingsansvarlige læge alligevel efterfølgende skal genvurdere ved mødet med patienten i konsultationen. Det kan føre til variation i de endelige behandlingsbeslutninger og i sidste ende overbehandling. Der efterlyses en mere struktureret tilgang til patientinddragelse, som kan understøtte differentieret behandling og identificere sårbare patienter [24, 25].

Samlet set er MDT-konferencer i dag en uundværlig del af kræftforløbene, der sikrer høj faglighed og sammenhæng. Men MDT-konferencer er samtidig præget af lokal variation og fleksibilitet i organisering og afholdelse.

Fremtidige perspektiver

På trods af deres centrale rolle i kræftbehandlingen gennem de seneste to årtier mangler MDT-konferencer fortsat både et solidt vidensgrundlag og en stærkere forankring i nationale indsatser. Fraværet af systematiske data giver kun begrænset indsigt i praksis, beslutningsprocesser og patientudfald. Mere forskning er derfor afgørende for at sikre en evidensbaseret udvikling, der både fastholder styrkerne og adresserer svaghederne. Uden et sådant grundlag risikerer vi at opskalere en praksis, som fastholder uhensigtsmæssige mønstre og overser væsentlige potentialer.

Både international og dansk litteratur peger på, at MDT-konferencer rummer et betydeligt potentiale som strategisk governance-form, der kan understøtte et mere patientcentreret, sammenhængende og differentieret sundhedsvæsen. Det kræver imidlertid en mere målrettet anvendelse og en tættere integration af MDT-konferencer i både kliniske og organisatoriske rammer. MDT-konferencer bør ikke blot fastholdes, men også videreudvikles, systematiseres og udbredes, så erfaringerne fra kræftområdet kan anvendes mere effektivt og overføres til andre sygdomsområder [30].

Dette kan realiseres gennem tre udviklingsspor (A-C), som i første omgang bør afprøves på kræftområdet, men på sigt kan udvides til øvrige former for kompleks sygdomshåndtering:

A. Organisatorisk, teknisk og infrastrukturel understøttelse
Der er behov for at bruge MDT-konferencer mere ensartet og skabe en fælles infrastruktur: ensartede arbejdsgange, MDT-oplæg, dokumentation og it-systemer, kvalitetssikring og monitorering. Der kan også være et potentiale for AI-baserede værktøjer for at systematisere data. Udvikling og understøttelse bør fortsat være fagligt forankret og tilpasset danske forhold for at bevare fleksibilitet og engagement.

B. Patientperspektiv og screening
MDT-konferencer bør bruges til mere systematisk patientvurdering eksempelvis med screeningsværktøjer, der inddrager sociale forhold, komorbiditet og sårbarhed. Patienter bør informeres bedre og inddrages mere i beslutningsprocessen før MDT-beslutningen og i øvrigt mere i den offentlige debat om behandlingsetik. Dette kan styrke beslutningsgrundlaget og mindske risikoen for overbehandling. Klinisk personale bør uddannes bedre i patientinddragelse omkring behandlingsbeslutninger.

C. Læring og udvikling

MDT-konferencer bør i højere grad anvendes til faglig udvikling og læring. MDT-samarbejde bør integreres systematisk i uddannelsesforløbet, herunder i samtlige målbeskrivelser for alle relevante speciallægeuddannelser og øvrigt relevant sundhedspersonale. Ved at inddrage yngre læger og øvrige faggrupper i forberedelse og opfølgning kan MDT-konferencer styrke praktisk læring, uddannelse og supervision. Der bør skabes mere erfarings- og vidensdeling samt besøg mellem afdelinger og sygdomsområder for at fremme kvalitet, konsistens og effektivitet.

Konklusion

MDT-konferencer er uundværlige i kræftbehandlingen og rummer et stort potentiale for bredere brug ved kompleks sygdomshåndtering. Den danske praksis er præget af stor faglig forankring og lokal variation, som både sikrer fleksibilitet og dynamik, men udfordrer ensartethed og patientinddragelse. For at realisere MDT-konferencers fulde værdi bør modellen understøttes mere på et strategisk nationalt plan, f.eks. ved monitorering af Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut, samtidig med at den lokale forankring bevares.