Multimodal kirurgisk indsats til forbedring af resultaterne efter coloncancer

Overlevelse efter colon- og rectumcancer er forbedret over tid både i udlandet og i Danmark. De største fremskridt er dog sket for rectumcancer, hvor femårsoverlevelsen på 55% for mænd nu har overhalet femårsoverlevelsen på 52% for mænd med coloncancer [1]. En tilsvarende udvikling, uafhængig af køn, er observeret i f.eks. Sverige [2]. Denne forskel må tilskrives, at der for rectumcancer har været megen fokus på at optimere kirurgien, total mesorektal excision, og prioritere det multidisciplinære samarbejde. Indførelsen af præoperativ neoadjuverende stråleterapi har udelukkende bidraget til bedre lokal kontrol [3]. En sådan udvikling er ikke sket for coloncancer. De seneste år er der dog kommet fokus på betydningen af den mesokoliske excision ved coloncancer. Herudover er der ved coloncancer tre områder, der giver særlige udfordringer for behandlerne: lokalt avanceret coloncancer, coloncancer med lokal karcinose og patienter som debuterer akut med ileus eller perforation. Disse forhold gennemgås nedenfor.

Coloncancer adskiller sig fra rectumcancer bl.a. ved at op til 20% debuterer akut, men også ved at coloncancer i mange europæiske lande fortsat behandles af almenkirurger, mens rectumcancer nu langt overvejende behandles på specialistcentre. I f.eks. Irland skal behandling af rectumcancer udelukkende foregå på specialistcentre. Sådanne behandlingsrestriktioner findes ikke for coloncancer.

KOMPLET MESOKOLISK EXCISION

Komplet mesokolisk excision (CME) forudsætter dissektion i det avaskulære, embryonale plan mellem mesocolon og den parietale fascie, central ligatur af tumordrænerende kar og excision af centrale lymfeknuder [4]. Herved bevares de mesokoliske blade i det tumorbærende segment intakt uden udrifter i mesocolon og uden læsion af de intramesokoliske regionale lymfebaner.

Sufficient kendskab til de anatomiske intraabdominale planer og lymfedrænagen for de enkelte afsnit af colon er nødvendig for at kunne udføre CME.

Kirurgisk embryologi og anatomi: mesocolon og den parietale fascie

For rectumkirurger er dissektionsplanet mellem mesorectum (fascia recti propriae) og den parietale fascie i bækkenet velkendt. Posteriort i det præsakrale forløb fortsætter den parietale fascie som Waldeyers fascie, mens den anteriort hos mænd fortsætter som Denonvilliers fascie, der dækker vesicula seminalis, prostata og de autonome nervegrene.

Det avaskulære dissektionsplan mellem den parietale fascie og de mesenteriske strukturer findes i hele gastrointestinalkanalen. De mesokoliske peritonealblade beklæder fra deres udspring de enkelte colonafsnit fra begge sider som en kuvert, der indeholder de mesenkymale derivater: kar, autonome nerver og lymfeknuder. Således fortsætter det posteriore blad af mesosigmoideum kaudalt i mesorectum, mens det kranielt fortsætter bag venstre del af pancreas (mesopancreas), hvor det sammen med det anteriore blad er med til at udgøre den posteriore afgrænsning af den lille sæk. Det omskeder milten lateralt, vender tilbage medialt til den anteriore overflade af ventriklen (mesogastrium), fortsætter som den anteriore del af den store sæk (omentum majus) og drejer derefter kranielt til den posteriore flade for at omskede colon transversum. Herved skabes det posteriore blad af transversums mesocolon.

Den parietale fascie beklæder den peritoneale kavitet og de retroperitoneale organer og benævnes ud fra dens beliggenhed. Den vigtigste del i forbindelse med coloncancerkirurgi er den retroperitoneale, Gerotas fascia, som kaudalt for nyrerne også betegnes Toldts fascie. Den beklæder de urogenitale organer, aorta og vena cava. Såfremt de mesenteriske strukturer fridissekeres korrekt fra den retroperitoneale parietale fascie, vil f.eks. ureter og gonadekarrene være beliggende bag dette plan. Under den embryonale udvikling penetreres den parietale fascie kun af blodkar udgået fra aorta og vena cava, lymfebaner og autonome nerver.

Colons lymfedrænage

Når coloncancer spredes til regionale lymfeknuder sker dette til lymfeknuder langs de tumorbærende arterier. Først afficeres de perikoliske lymfeknuder, men nok højst i en afstand på 10 cm fra tumor, derefter afficeres lymfeknuder langs næste kararkade i retning mod arteria mesenterica superior eller inferior.

Colon transversum og de to fleksurer har en mere kompleks blodforsyning, hvorfor lymfeknude-metastasering ved tumorer på disse steder følger et andet mønster. Tumorer i højre fleksur kan således også metastasere til lymfeknuder over caput pancreatis og potentielt også via omentum majus til lymfeknuder langs højre a. gastroepiploica. Sidstnævnte er der dog ikke rapporteret om i litteraturen. Tumorer, der er lokaliseret i colon transversum, kan metastasere til lymfeknuder inferiort for cauda pancreatis og herfra videre langs udspringet af a. mesenterica superior. Jo tættere tumorer i transversum er lokaliseret på venstre fleksur, jo større er risikoen for at lymfeknuder langs den ascenderende gren af a. colica sinistra og til sidst langs a. mesenterica inferior afficeres. Disse metastaseringsmønstre skal respekteres ved operation for coloncancer [5] (Figur 1 ).

LOKALT AVANCERET COLONCANCER

Hos 10-20% af patienterne med coloncancer er sygdommen lokalt avanceret på diagnosetidspunktet, dvs. der er lokal adhæsion eller indvækst i naboorganer/strukturer, hvis natur afhænger af tumorens beliggenhed. Eftersom colon primært er beliggende intraperitonealt sker adhæsion og indvækst oftest til tyndtarmen, urinblæren, bugvæggen, uterus og adnexae [6]. Præoperativ computertomografi kan være vejledende til vurdering af T-stadiet, mens magnetisk resonans-skanning pga. tekniske problemer i forbindelse med respirationsbevægelser og tarmens peristaltik endnu er af en sådan kvalitet, at den ikke kan anvendes rutinemæssigt. Behandlingen indebærer resektion af flere organer (multivisceral resektion). Såfremt en R0-resektion (makro- og mikroskopisk tumorfri resektionsrande) opnås, er prognosen på niveau med, hvad der ses efter en resektion for ikkeavanceret sygdom [7]. En bloc-resektion af tumorer i colon ascendens og transversum sammen med duodenum og pancreas kan være kurativ om end forbundet med højere morbiditet [8]. Det er afgørende for prognosen, at kirurgen undgår at gennembryde planet mellem tumoren og de infiltrerede nabostrukturer, da peroperativ skelnen mellem malign indvækst og inflammatorisk adhæsion sjældent er mulig.

Amerikanske data viser, at kun en tredjedel af patienterne med potentiel resektabel sygdom gennemgår potentiel kurativ multivisceral resektion [9]. Effekten, vurderet ud fra resektabilitet og recidiv, af neo-adjuverende kemoterapi til patienter med lokalt avanceret coloncancer undersøges p.t. i et stort randomiseret studie (FOxTROT).

PERITONEAL KARCINOSE

Tumorvækst gennem tarmvæggens lamina serosa kan resultere i tumorudsæd til den peritoneale kavitet. Peritoneal karcinose ses hos ca. 10% af patienterne og hos ca. 25% af disse uden samtidige fjernmetastaser [10]. Peritoneal karcinose begynder ofte i samme anatomiske region som tumoren og bliver efterhånden mere diffust udbredt. Peritoneal karcinose er dårlig vaskulariseret og derfor mindre følsom for systemisk kemoterapi. Ubehandlet er prognosen dårlig med en medianoverlevelse på syv måneder [11]. Tidligere har der kun været palliative behandlingstilbud. Kombinationen af cytoreduktiv kirurgi (peritonektomiprocedure) og hyperterm intraperitoneal kemoterapi (HIPEC), introduceret af Sugarbaker i 1990'erne [12], øger femårsoverlevelsen hos selekterede patienter til 40-48% [13-15] og er eneste behandling af karcinose med kurativ intention [16]. Ved lokal karcinose med minimal udbredelse er lokal excision af makroskopisk afficeret peritoneum med second look- laparotomi og mulighed for cytoreduktiv kirurgi og HIPEC 6-12 måneder senere blevet anbefalet [17]. P.t. er der igangværende studier, hvor effekten af cytoreduktiv kirurgi og HIPEC til højrisikopatienter, f.eks. patienter med perforeret primær tumor, metastaser til ovarier m.m., undersøges.

AKUT DEBUT MED COLONILEUS ELLER PERFORERET COLONCANCER

Den hyppigste akutte manifestation hos patienter med coloncancer er colonileus pga. tumorobstruktion af tarmlumen. Obstruktion kan se overalt i colon, men er dog hyppigst i sigmoideum og højre colon (involverende ileocækalovergangen). Der er generel konsensus om, at højresidig obstruktion bør behandles med højresidig hemikolektomi med primær anastomose; dog undtaget primær anastomose hos patienter, hvor en sådan vurderes at være risikabel. Tidligere er obstruerende sigmoideumcancer blevet behandlet med segmentresektion og kolostomi. Resektion med primær anastomose har dog vist sig at være sikker hos flertallet af patienter, hvis det bliver håndteret af erfarne kirurger [18]. Alternativt kan der anlægges kolostomi eller foretages stenting. Ved stenting kan tarmobstruktionen langt oftest ophæves, hvorved patienten skånes for et akut operativt indgreb med dertil hørende høj postoperativ mortalitet. Stenting giver mulighed for elektiv stadieudredning og optimering og kan fungere som bridge to surgery hos patienter med potentielt kurable tumorer. Der er beskrevet favorabel langtidsprognose efter sådan bridge to surgery -stentning [19]. Hos patienter med inkurabel sygdom kan stenting være en god palliation. Der rettes tiltagende opmærksomhed mod stentrelaterede perforationer [19, 20] og betydningen heraf må afklares i fremtidige randomiserede studier, da den hidtidige evidens hovedsageligt beror på retrospektive opgørelser.

Perforeret coloncancer som akut debut er en stor behandlingsmæssig udfordring, der ofte er forbundet med en dårlig prognose. Ved akut resektion kan det være svært at opnå radikalitet, hvorfor et alternativ er anlæggelse af aflastende stomi oralt for tumoren med efterfølgende stadieudredning og neoadjuverende (radio-)kemoterapi inden evt. resektion foretaget på en afdeling med rutine i behandling af lokalt avanceret coloncancer.

KONKLUSION

Det er ønskeligt, at behandling af coloncancer inden for det næste årti vil opnå lige så megen fokus som behandling af rectumcancer har - og forhåbentlig vil en tilsvarende opmærksomhed på bl.a. præoperativ stadieudredning, omhyggelig kirurgisk teknik og adjuverende terapi resultere i signifikant bedre langtidsoverlevelse for patienterne. Der kan nu opnås gode langtidsresultater efter aggressiv behandling af patienter med lokalt avanceret coloncancer og karcinose, mens patienter med ileus kan aflastes med stent og evt. senere opereres elektivt med opnåelse af en favorabel prognose.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Lene Hjerrild Iversen , Kirurgisk Afdeling P, Århus Universitets-hospital, Århus Sygehus, 8000 Aarhus C. E-mail: lene.h.iversen@dadlnet.dk

Antaget: 18. januar 2011

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

1. Storm HH, Gislum M, Kejs AM et al. Survival of Danish cancer patients 1995-2006. Ugeskr Læger 2010;172:2213-7.
2. Birgisson H, Talback M, Gunnarsson U et al. Improved survival in cancer of the colon and rectum in Sweden. Eur J Surg Oncol 2005;31:845-53.
3. Peeters KC, Marijnen CA, Nagtegaal ID et al. The TME trial after a median follow-up of 6 years: increased local control but no survival benefit in irradiated patients with resectable rectal carcinoma. Ann Surg 2007;246:693-701.
4. Hohenberger W, Weber K, Matzel K et al. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation - technical notes and outcome. Colorectal Dis 2009;11:354-64.
5. West NP, Hohenberger W, Weber K et al. Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon. J Clin Oncol 2010;28:272-8.
6. Lehnert T, Methner M, Pollok A et al. Multivisceral resection for locally advanced primary colon and rectal cancer: an analysis of prognostic factors in 201 patients. Ann Surg 2002;235:217-25.
7. Croner RS, Merkel S, Papadopoulos T et al. Multivisceral resection for colon carcinoma. Dis Colon Rectum 2009;52:1381-6.
8. Biyani DK, Speake D, Siriwardena A et al. Management of duodenal involvement in locally advanced colonic carcinoma. Colorectal Dis 2007;9:178-81.
9. Landmann RG, Weiser MR. Surgical management of locally advanced and locally recurrent colon cancer. Clin Colon Rectal Surg 2005;18:182-9.
10. Glehen O, Osinsky D, Cotte E et al. Intraperitoneal chemohyperthermia using a closed abdominal procedure and cytoreductive surgery for the treatment of peritoneal carcinomatosis: morbidity and mortality analysis of 216 consecutive procedures. Ann Surg Oncol 2003;10:863-9.
11. Jayne DG, Fook S, Loi C et al. Peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer. Br J Surg 2002;89:1545-50.
12. Sugarbaker PH. Peritonectomy procedures. Ann Surg 1995;221:29-42.
13. Glockzin G, Schlitt HJ, Piso P. Peritoneal carcinomatosis: patients selection, perioperative complications and quality of life related to cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. World J Surg Oncol 2009;7:5.
14. Verwaal VJ. Long-term results of cytoreduction and HIPEC followed by systemic chemotherapy. Cancer J 2009;15:212-5.
15. Maggiori L, Elias D. Curative treatment of colorectal peritoneal carcinomatosis: current status and future trends. Eur J Surg Oncol 2010;36:599-603.
16. Iversen LH, Rasmussen PC, Laurberg S. New treatment of peritoneal ca rcinomatosis from colorectal cancer. Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. Ugeskr Læger 2007;169:3179-81.
17. Lefevre JH, Elias DM. Cytoreductive surgery plus intraperitoneal chemohyper-thermia in patients with colorectal cancer at high risk for local-regional recurrence. Cancer J 2009;15:200-3.
18. Trompetas V. Emergency management of malignant acute left-sided colonic obstruction. Ann R Coll Surg Engl 2008;90:181-6.
19. Iversen LH, Kratmann M, Boje M et al. Self-expanding metallic stents as bridge to surgery in obstructing colorectal cancer. Br J Surg 2011; 98:275-81.
20. van Hooft JE, Fockens P, Marinelli AW et al. Premature closure of the Dutch Stent-in I study. Lancet 2006; 368:1573-4.