Skip to main content

Multimodal smerte- og kvalmebehandling ved brystkræftkirurgi

Reservelæge Rune Gärtner, overlæge Niels Kroman, klinikchef Torben Callesen & professor Henrik Kehlet Rigshospitalet, Mamma- og Endokrinkirurgisk Klinik, HovedOrtoCentret, Anæstesi- og Operationsklinikken, AbdominalCentret og Enhed for Kirurgisk Patofysiologi

30. maj 2008
12 min.


Introduktion: I Danmark opereres 4.000 kvinder hvert år for brystkræft. Postoperativ kvalme og opkastning og moderat smerte forekommer ifølge litteraturen hos ca. 50%. Der findes ingen nationale eller internationale standarder for behandling og forebyggelse af kvalme/opkastning og smerter efter brystkræftkirurgi.

Materiale og metoder: I alt 116 konsekutive patienter, der var blevet opereret for brystkræft, blev prospektivt scoret med hensyn til smerter, kvalme/opkastning og sedation efter indførelse af et kombineret evidens- og empiribaseret multimodalt opioidbesparende profylakse- og behandlingsregimen bestående af paracetamol, celecoxib, dextromethorphan, gabapentin, dexamethason og ondansetron.

Resultater: På opvågningsafsnittet havde 75% af patienterne ingen eller lette smerter i hvile, og under mobilisering havde 68% ingen eller lette smerter. På stamafdelingen havde 94% af patienterne ingen eller lette smerter i hvile såvel som under mobilisering om aftenen efter operationen og næste morgen. Behovet for morphin på opvågningsafsnittet var gennemsnitligt 2 mg pr. patient, og kun 1,5% af patienterne fik morphin på afdelingen. Fem patienter havde let kvalme, en havde moderat kvalme, og en havde svær behandlingsrefratær kvalme med opkastning. Ved ankomst til opvågningsafsnittet var 15% moderat til svært sederede, 1-1 time senere gjaldt det kun for 1,5%.

Konklusion: Med et multimodalt opioidbesparende profylakse- og behandlingsregimen for kvalme/opkastning og smerter er det muligt uden væsentlige sedationsproblemer at opnå optimal postoperativ smerte- og kvalmekontrol efter brystkræftkirurgi.

Ca. 4.000 kvinder opereres hvert år for brystkræft i Danmark [1]. Klassiske postoperative gener er smerter, kvalme og opkastninger. I tidligere studier af postoperative gener efter brystkræftkirurgi er kvalme og opkastning og moderate smerter fundet hos ca. 50% [2].

Den kirurgiske behandling kan inddeles i to hovedtyper, mastektomi og brystbevarende kirurgi. Ved begge operationer foretages der enten fuld aksilrømning (fuld frilægning af aksilregionen med excision af i gennemsnit 15 lymfeknuder) eller excision af sentinel node (vejledt dissektion af i gennemsnit to lymfeknuder). Uanset typen af indgreb må kirurgien betegnes som overfladekirurgi, der er kendetegnet ved relativt store operationsflader med en eller anden grad af nerveinvolvering. Risikoen for nerveskader er i den forbindelse betydelige. Den kirurgiske behandling følger nationale retningslinjer fra Danish Breast Cancer Cooperative Group [3]. Der findes imidlertid ingen standarder for behandling af kvalme og smerter, som man i mange år har accepteret som en følge af anæstesi og kirurgi, og behandlingen har været domineret af opioider og paracetamol.

Et multimodalt opioidbesparende regimen, der tog højde for ovenstående problematikker, dannede på et kombineret evidens- og empiribaseret grundlag [2] udgangspunkt for en ny forebyggelses- og behandlingsstrategi på Mamma- og endokrinkirurgisk Klinik, Rigshospitalet.

Nærværende kvalitetsundersøgelse havde til formål at validere denne strategis effektivitet med henblik på parametrene: smerte, kvalme/opkastning og sedation.

Materiale og metoder

Vi undersøgte prospektivt og konsekutivt kvinder, der var blevet henvist til elektiv operation for brystkræft på Rigshospitalets Mamma- og endokrinkirurgiske Klinik i en tremånedersperiode, der strakte sig fra den den 27. november 2006 til den 26. februar 2007, for smerter, kvalme/opkastning og sedation baseret på teoretisk problemidentifikation (litteraturstudier) [2]. Alle patienter, der skulle have foretaget en af følgende fire kirurgiske standardprocedurer, blev inkluderet: mastektomi + sentinel node- resektion (MS), mastektomi + aksilrømning (MA), brystbevarende kirurgi + sentinel node- resektion (BS), brystbevarende kirurgi + aksilrømning (BA).

En til to timer før operation fik patienterne oral paracetamol 1 g, dexamethason 8 mg, dextromethorphan 30 mg, celecoxib 400 mg og gabapentin 1.200 mg. Patienter over 70 år fik halv dosis gabapentin. Patienterne fik ikke rutinemæssigt tilbudt beroligende medicin, men kun på anmodning triazolam 0,125 mg. Anæstesien gennemførtes som intravenøs an-æstesi med følgende vejledende doseringer. Induktion: 0,15 mg fentanyl og bolus propofol 2 mg/kg + 0,15 mg fentanyl ca. fem minutter før incision. Vedligeholdelse: infusion propofol 0,15-0,2 mg/kg/min. Supplerende doser: fentanyl a 0,05 mg ved blodtryksstigninger over udgangsniveau og eller ved puls > 20% af udgangsværdien, bolus ephedrin 5 mg ved middel-arterielt blodtryksfald på over 20 mmHg. Der tilstræbtes en intravenøs væskeindgift på 25-30 ml Ringer-laktat/kg. Patienterne blev ventileret på larynxmaske. Såfremt intubation var nødvendig, blev der anvendt suxamethon 1-1,5 mg/kg til relaksation. Der blev givet ondansetron 4 mg intravenøst (i.v.) ca. 20 minutter før kirurgiens afslutning. Patienter, der på opvågningsafsnittet scorede moderate eller svære smerter i hvile og eller svære smerter ved mobilisering, fik morphin 0,1 mg/kg givet i.v. Patienter over 70 år fik halv dosis. Droperidol 0,625 mg blev givet i.v. ved svær kvalme eller opkastninger. På sengeafdelingen fik patienterne tablet paracetamol 1 g × 4 og tablet celecoxib 200 mg den første aften samt 200 mg × 2 næste dag. Herefter forsatte patienter med fortsat behov for analgetika med ibuprofen 600 mg × 3 og paracetamol 1 g × 4. Ved behov for ekstra analgetisk behandling var førstevalget tablet morphin 15 mg p.n.

Intraoperativ væskeindgift, fentanylforbrug, propofolforbrug, antal ephedrindoser, anæstesitid, opvågningstid samt morphinforbruget på opvågningsafsnittet og på afdelingen blev registereret. Smerter i hvile, smerter under mobilisering (defineret som 90 graders aktiv abduktion i skulderleddet på den opererede side), kvalme/opkastninger og sedation blev tilstræbt scoret første gang, senest et kvarter efter larynxmasken var fjernet og efterfølgende hvert kvarter frem til udskrivning fra opvågningsafsnittet samt på sengeafdelingen kl. 20.00 og kl. 8.00 efter operationen. Patienter, der blev udskrevet samme aften, blev kontaktet næste morgen og scoret telefonisk. Målingerne gennemførtes af sygeplejerskerne på henholdsvis opvågningsafsnittet og sengeafdelingen. Scoringen foregik ved hjælp af en verbal rangskala med angivelse af ingen, lette, moderate eller svære smerter/kvalme/sedation. Herudover blev antallet af opkastninger registreret separat for hver patient.

Præoperativt blev det i øvrigt registreret, om patienterne var opioidbrugere, og hvordan deres rygerstatus, tidligere oplevelser med postoperativ kvalme/opkastning eller transportsyge var, samt om de havde smerter i det ipsilaterale bryst eller den ipsilaterale arm. Smerter og kvalme blev på det af sygeplejerskerne angivne tidspunkt scoret af patienterne selv, såfremt de var vågne. Sovende patienter scorede 0 i kvalme og smerter. Sedation blev scoret af sygeplejerskerne. Alle informationer blev registreret og noteret af sygeplejerskerne på et separat skema. Manglende informationer blev så vidt muligt overført fra anæstesi- og opvågningsskemaer.

Der blev indhentet tilladelse fra Datatilsynet. Den Videnskabsetiske Komité for Københavns og Frederiksbergs Kommuner blev kontaktet telefonisk, men ønskede ikke at behandle en evt. ansøgning, da der ikke var tale om et klinisk kontrolleret forsøg, men et kvalitetssikringsprojekt.

Statistik

Da studiet var eksplorativt og uden tilsvarende data i litteraturen, blev der ikke foretaget statistisk poweranalyse. I stedet valgtes et konsekutivt materiale inden for en veldefineret tidsramme. Data præsenteres som middelværdi og standardde-viationer (SD). Signfikansniveauet blev sat til 0,05 (Fishers eksakte test).

Resultater

Population: I alt blev 116 kvinder i alderen 33-86 år inkluderet. Gennemsnitsalderen var 62 år (SD: 11 år). En patient blev ved en fejl ikke inkluderet. Jævnfør American Society of Anesthesiologists (ASA)-gruppeinddeling var 100 patienter i ASA-gruppe 1-2, og 16 patienter var i ASA-gruppe 3-4. Kvinderne fordelte sig på de fire kirurgityper med 29 på MS, 19 på MA, 55 på BS og 13 på BA.

I alt 35 patienter fulgte ikke protokollen. Protokolbruddene kunne overordnet opdeles i »fejl« i medicineringen, intubation, brud på anæstesiprotokollen og andet. Seks patienter havde mere end et protokolbrud. Overordnet var der 14 fejl i medicineringen. En patient ønskede ikke den samlede »medicinpakke«, og to patienter fik ikke »medicinpakken« grundet administrativ fejl. »Fejlene« i medicineringen gik i øvrigt fra seponering af enkelte medikamenter i pakken grundet kontraindikation til forkert medicin som codein eller ibuprofen på opvågningsafdelingen og på stamafdelingen. Fjorten patienter blev intuberet, hyppigst grundet kontraindikation for larynxmaske, i enkelte tilfælde grundet problemer med luftvejshåndtering peroperativt. Syv patienter fulgte ikke anæstesiprotokollen. Det hyppigste brud på protokollen var brugen af remifentanil, der blev kombineret med fentanyl ved utilstrækkelig anæstesidybde. To patienter blev desuden bedøvet med sevofluran grundet lungestatus. Seks patienter havde andre brud på protokollen. To patienter havde således modtaget præoperativ kemoterapi i forbindelse med et andet forskningsprojekt. To patienter blev reopereret grundet post-operativ blødning. Endelig fik en patient efter anæstesiindledning en middelsvær allergisk reaktion, formentlig på baggrund af injektion af farvestoffet Patent blue, der er rutine i forbindelse med sentinel node-proceduren. Kirurgien blev gennemført med sevofluran efter intubation, og intramuskulær injektion af adrenalin og intravenøs injektion af tavegyl og solumedrol.

Der gik gennemsnitligt 17 minutter (SD: 11 minutter) fra patienterne vågnede, til første scoring blev foretaget.

Anæstesi

Nitten patienter (16%) fik på anmodning triazolam 0,125 mg præoperativt. Patienterne var i gennemsnit bedøvet i 153 minutter (SD: 44 minutter). Det kumulerede propofolforbrug i forhold til vægt og infusionstid var 0,14 mg/kg/minut (SD: 0,06 mg/kg/minut). Fentanylforbruget lå på 0,402 mg i gennemsnit (SD: 0,088 mg). Der blev i gennemsnit infunderet 20,5 ml/kg (SD: 7,5 ml/kg) Ringer-laktat og givet 4,5 mg ephedrin pr. patient.

Smerter

For 75% af patienterne i hvile og for 68% under mobilisering registreredes ingen eller kun lette smerter gennem hele forløbet. Ingen patienter scorede svære smerter i hvile, mens to patienter scorede svære smerter under mobilisering en halv time efter opvågning.

Ved næste måling et kvarter senere var smerterne reduceret til lette henholdsvis moderate smerter. Som det fremgår af Figur 1 forekom langt hovedparten af de moderate smerter på opvågningsafsnittet. I alt 32 patienter fik på opvågningsafsnittet i gennemsnit 8 mg morphin givet i.v. For den samlede population var gennemsnittet 2 mg. Det gennemsnitlige morphinforbrug fordelt på de fire forskellige kirurgiske indgreb var 2,6 mg for MS, 2,9 mg for MA, 1,8 mg for BS og 1,7 mg for BA.

På afdelingen scorede 97% henholdsvis 100% af patienterne ingen eller lette smerter i hvile kl. 20 og kl. 8. Tallene for smerter under mobilisering var henholdsvis 94% og 97%. To patienter fik opioider peroralt på sengeafdelingen. Begge patienter anvendte præoperativt opioider af anden årsag. Patienter, der fik foretaget sentinel node- resektion, havde signifikant færre smerter under mobilisering end patienter, der fik foretaget aksilrømning (p = 0,002).

Af de patienter, der fik foretaget sentinel node- resektion scorede 34% således ingen smerter under mobiliseringen mod 6% af de patienter, der fik foretaget aksilrømning. Der var ingen signifikant forskel på antallet af patienter, der fik morphin i de to grupper (p = 0,81).

Kvalme og opkastning

Kvalme blev registeret hos syv af 116 patienter (6%) igennem hele forløbet. Fire patienter havde let kvalme (en på opvågningsafsnittet og tre på stamafdelingen kl. 20.00 samme aften), to havde moderat kvalme (en på opvågningsafsnittet og en på stamafdelingen kl. 20.00 samme aften), og en patient havde svær kvalme, der begyndte på opvågningsafsnittet og persisterende på stamafdelingen kl. 20.00, men var væk næste morgen. Kun to patienter kastede op i registreringsperioden.

Sedation

85% af patienterne scorede ingen eller let sedation ved første scoring. En time og et kvarter efter første scoring var en patient stadig moderat sederet, og en var svært sederet (Figur 2 ). Begge patienter var over 80 år, og sidstnævnte var præget af svær senildemens. Kl. 20.00 scorede de to patienter henholdsvis ingen og let sedation. Kl. 20.00 scorede 106 patienter samlet ingen sedation, otte let sedation og en moderat sedation. Fireogtyve timer postoperativt scorede alle patienter nul i sedation.

Diskussion

Formålet med nærværende kvalitetsundersøgelse var at validere et nyt kombineret evidens- og empiribaseret multimodalt opioidbesparende profylakse- og behandlingsregimen [2] med henblik på parameterne smerte, kvalme/opkastning og sedation. Undersøgelsen blev gennemført som en kvalitetskontrol, idet en dobbeltblindet placebokontrolleret undersøgelse på det foreliggende evidensgrundlag ikke primært fandtes relevant, da alle præparater tidligere er vist effektive i monoterapistudier [4-7]. Undersøgelsens resultater kan således ikke udsige noget om, hvorvidt det nye regimen er mere effektivt end andre regimener, men viser, at smerte- og kvalmeproblematikkerne i den tidlige postoperative fase med det nye kombinationsregimen med kendte præparater synes at være reduceret til et minimum sammenholdt med den foreliggende litteratur. Vi fandt således, at ca. 70% af patienterne på opvågningsafsnittet og ca. 95% på afdelingen scorede ingen eller lette smerter såvel i hvile som under mobilisering. Kun en patient havde svære problemer med kvalme og opkastninger. Styrken i det foreliggende materiale berettigede ikke til en nærmere analyse af riskofaktorer for udvikling af postoperativ kvalme og opkastninger. Behovet for morphin på gennemsnitligt 2 mg pr. patient lå væsentligt under det typiske forbrug på 10-15 mg, der er fundet i flere monoterapiinterventionsstudier [4, 8, 9].

Man kan argumentere for, at de gode resultater skyldes populationens relativt høje gennesmnitsalder på 62 år, idet alder tidligere er fundet at være negativt korreleret med smerte og kvalme [10, 11]. Der var imidlertid ingen signifikant korrelation i materialet mellem alder, smerter eller kvalme (resultater ej vist). Sammenhængen mellem typen af operation og smerter i hvile var ikke entydig. Derimod havde patienter, der fik foretaget sentinel node- resektion signifikant færre smerter under mobilsering end patienter, der fik foretaget aksilrømning. Der var dog ingen signifikant forskel på antallet af patienter, der fik morphin i de to grupper.

De fundne smertescorer lå på niveau med eller var bedre end resultaterne for velkendte effektive, men invasive teknikker som torakal epidural- og paravertebralblokade bedømt ud fra værste smertescore over de første 24 timer [12-15].

Fraset den kortvarige sedation registrerede og observerede vi ikke bivirkninger systematisk. Det er på den baggrund ikke muligt at kvalificere diskussionen vedrørende gevinsten ved det anvendte regimen stillet over for bivirkningsfrekvensen, eller betydningen af de enklete farmaka (gabapentin, celecoxib etc.).

Det anvendte regimen bygger på velafprøvede præparater med veldokumenteret effekt og kendte bivirkningsprofiler. Fremtidig forskning bør rettes mod en validering af bivirkningsprofilen for kombinationen af præparaterne og smertegevinsten på længere sigt. Endvidere må et større materiale yderligere underbygge sammenhængen mellem typen af operation og akutte postoperative smerter, således at en evt. ekstra indsats kan målrettes mod de mest belastede grupper.

Konklusion

Med et multimodalt opioidbesparende profylakse- og behandlingsregimen for kvalme/opkastning og smerter er det muligt at opnå tilfredsstillende postoperativ smerte- og kvalmekontrol uden væsentlige sedationsproblemer.


Rune Gärtner, Skindergade 32, 4. sal, lej. 2, DK-1159 København K. E-mail: runegartner@dadlnet.dk

Antaget: 17. september 2007

Interessekonflikter: Ingen




Referencer

  1. Clemmensen I, Nedergaard KH, Storm HH. Kræft i Danmark. København: Kræftens Bekæmpelse, FADL's Forlag, 2006;50-1.
  2. Gärtner R, Callesen T, Kroman N et al. Optimering af det tidlige postoperative forløb efter brystkræftkirurgi. Ugeskr læger 2008;170:2032-4.
  3. www.dbcg.dk/ sept 2007.
  4. Dirks J, Fredensborg BB, Christensen D et al. A randomized study of the effects of single-dose gabapentin versus placebo on postoperative pain and morphine consumption after mastectomy. Anesthesiology 2002;97:560-4.
  5. Ho KY, Gan TJ, Habib AS. Gabapentin and postoperative pain - a systematic review of randomized controlled trials. Pain 2006;126:91-101.
  6. Duedahl TH, Romsing J, Moiniche S et al. A qualitative systematic review of peri-operative dextromethorphan in post-operative pain. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:1-13.
  7. Romsing J, Moiniche S. A systematic review of COX-2 inhibitors compared with traditional NSAIDs, or different COX-2 inhibitors for post-operative pain. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:525-46.
  8. Adam F, Libier M, Oszustowicz T et al. Preoperative small-dose ketamine has no preemptive analgesic effect in patients undergoing total mastectomy. Anesth Analg 1999;89:444-7.
  9. Segerdahl M, Ekblom A, Sandelin K et al. Peroperative adenosine infusion reduces the requirements for isoflurane and postoperative analgesics. Anesth Analg 1995;80:1145-9.
  10. Gan TJ. Risk factors for postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2006;102:1884-98.
  11. Smith WC, Bourne D, Squair J et al. A retrospective cohort study of post mastectomy pain syndrome. Pain 1999;83:91-5.
  12. Yeh CC, Yu JC, Wu CT et al. Thoracic epidural anesthesia for pain relief and postoperation recovery with modified radical mastectomy. World J Surg 1999;23:256-60.
  13. Kairaluoma PM, Bachmann MS, Korpinen AK et al. Single-injection paravertebral block before general anesthesia enhances analgesia after breast cancer surgery with and without associated lymph node biopsy. Anesth Analg 2004;99:1837-43.
  14. Naja MZ, Ziade MF, Lonnqvist PA. Nerve-stimulator guided paravertebral blockade vs. general anaesthesia for breast surgery: a prospective random-ized trial. Eur J Anaesthesiol 2003;20:897-903.
  15. Terheggen MA, Wille F, Borel R, I et al. Paravertebral blockade for minor breast surgery. Anesth Analg 2002;94:355-9.