Multipel sklerose og bækkenbundslidelser

Antallet af patienter med multipel sklerose (MS) er stigende. I Danmark var der i 2024 knap 19.000 personer med MS [1]. MS er en kronisk inflammatorisk sygdom, som medfører demyelinisering og tab af aksoner i CNS [2]. Sygdommen påvirker især unge mennesker i den erhvervsaktive alder; dobbelt så mange kvinder som mænd [1]. Symptombilledet er heterogent og afhænger af sygdomsstatus, -udbredelse og -varighed. De klassiske symptomer er fatigue, kognitive problemer, nedsat bevægelighed og blærekontrol og søvnforstyrrelser [3].

Vandladningsgener er almindelige ved MS og udvikler sig over tid. Efter ti år oplever næsten alle patienter problemer med vandladningen, og hos ca. 10% kan det være debutsymptom på MS [4]. Omkring halvdelen af patienterne har problemer med afføringen og den seksuelle funktion. Også her afhænger symptomerne af sygdommens udbredelse og varighed [5, 6].

I denne artikel skitseres bækkenbundslidelser hos patienter med MS, og samtidig angives udredning og behandlingsmuligheder.

Vandladningsgener ved multipel sklerose

Patienter med MS kan have både fyldnings- og/eller tømningssymptomer fra blæren (Tabel 1) [7]. Der er desuden risiko for urinvejsinfektioner og påvirkning af øvre urinveje, som kan medføre øget dannelse af nyresten og påvirkning af den samlede nyrefunktion. En eventuel urinvejsinfektion kan forværre MS i form af pseudoattakker, hvor allerede eksisterende neurologiske udfald, herunder spasticitet og kognitive forstyrrelser, forværres. Det er en potentiel farlig tilstand med mulige sepsistilstande til følge [8]. Denne risiko skal ses i lyset af, at mange af disse patienter er immunsupprimerede som led i deres MS-behandling.

Udredning

Patienter med MS udredes urologisk med grundig anamnese og objektiv undersøgelse, væske-vandladnings-skema, gerne suppleret med patient related outcome measure (PROM)-skemaer og urindyrkning ved mistanke om urinvejsinfektion. Flow med måling af residualurin er obligat. Urodynamisk undersøgelse anbefales ved behandlingsresistente vandladningsgener til afklaring af overaktivitet i blæremusklen, blæretryk og detrusor-sfinkter-dyssynergi (DSD) til vurdering af potentielle skadevirkninger på nyrefunktionen. Man kan overveje billeddiagnostik til udelukkelse af patologi eller sten i nyrer og urinveje [9].

Behandling

Det overordnede formål er at forbedre livskvaliteten for patienter med MS ved at beskytte og bevare nyrefunktionen, bedre vandladningsgener, forebygge urinvejsinfektioner og dermed reducere risikoen for komplikationer relateret til urinvejene. Tværfaglig tilgang anses som den optimale strategi [9].

Ikkemedicinsk behandling

Ikkemedicinsk behandling indbefatter bækkenbundstræning, blæretræning og information om gode vandladningsvaner.

Medicinsk behandling

Antimuskarinika kan anvendes for at nedsætte vandladningstrang og urininkontinens, øge blærekapacitet og nedsætte blæretrykket. Behandlingen kan forværre kognitive vanskeligheder ved denne patientgruppe. Der er desuden øget risiko for urinretention, hvorfor mirabegron, som er en selektiv β3-agonist, anbefales som førstevalg på grund af bivirkningsprofilen [10].

α-blokkere kan forsøges for tømningssymptomer, især hos mænd med samtidigt tegn på infravesikal obstruktion og ved DSD. Man kan kombinere α-blokker og antimuskarinika/mirabegron. Ved udtalt nykturi kan desmopressin afprøves [11].

Kateterbehandling

Ved behov for kateterbehandling bør ren intermitterende kateterisation foretrækkes [12]. Ved behov for permanent kateter, henholdsvis transuretralt og suprapubisk, øges risikoen for urinvejsinfektioner og blæresten. Suprapubisk kateter anbefales på grund af nedsat risiko for skade på urinrør og blærehals. Det kan desuden lette muligheden for seksuelt samvær [13].

Bleer/bind

Der findes forskellige bletyper designet til mænd og kvinder afhængigt af urinmængde.

Behandling af urinvejsinfektioner

Urinundersøgelse frarådes ved fravær af symptomer. Asymptomatisk bakteriuri skal ikke behandles, dog skal man udvise særlig omhu ved forværring af neurologiske symptomer, idet det kan være pseudoattak på baggrund af en uerkendt urinvejsinfektion. Ved symptomer på urinvejsinfektion bør urindyrkning foretages for korrekt diagnose og antibiotikavalg. Ved manglende effekt af behandling bør videre udredning, herunder billeddiagnostik af øvre urinveje, foretages på mistanke om f.eks. infektionssten. Kateterbærere uden recidiverende infektioner bør ikke have profylaktisk antibiotika [9].

Botulinum type A-toxin

Botulinum type A-toxin (btx) i blæren tilbydes ved manglende effekt af medicinsk behandling ved fyldningssymptomer og urininkontinens. Btx-depoter lægges cystoskopivejledt i ambulant regi. Brug af btx viser gode resultater, idet der er god effekt på førnævnte gener, og det øger livskvaliteten. Effekten er forbigående, og behandlingen skal gentages med 3-12 måneders interval [14].

Kirurgi

Kirurgisk urinafledning, f.eks. kunstig blære eller blærerekonstruktion, kan overvejes som sidste behandlingsmulighed hos udvalgte patienter med svære komplikationer til vandladningsgener. Valg af operativ teknik afhænger af problemstilling, patientpræferencer, morbiditet og mobilitet [15].

Tarmdysfunktion ved multipel sklerose

Forstyrrelser i tarmfunktionen hos patienter med MS er velkendte, men ofte insufficient behandlet. Patienterne kan have obstipation og/eller fækal inkontinens (FI). Prævalensen for obstipation er 17-94% og for FI 1-69% [16].

Tarmsymptomerne skyldes langsom passagetid i colon, inkomplet tømning af endetarmen, svækkelse i den anale sfinkter, nedsat fornemmelse af fyldning i endetarmen samt tab af sfinkterkontrol. Desuden kan den medicinske behandling af MS, både den symptomatiske og den immunmodulerende behandling, forværre tarmfunktionen.

Udredning

Hos patienter med MS og forstyrrelser i tarmfunktionen bør andre årsager udelukkes. Også her er det afgørende at optage en grundig anamnese inklusive medicingennemgang. Ved FI kan standardiserede spørgeskemaer inklusive PROMs være en hjælp til at klassificere sværhedsgraden af afføringsinkontinens [17].

Man bør udelukke malignitet ved nedre endoskopi hos patienter med afføringsændringer, blod i afføring, mavesmerter og vægttab, men andre behandlingskrævende tarmlidelser kan udelukkes ved transanal UL-skanning, rektal eksploration, anoskopi/rektoskopi og eventuel undersøgelse på bækkenstol for at afsløre eventuel rektalprolaps ved Valsalvas manøvre [17].

Behandling

Behandling af tarmdysfunktion bør tilpasses individuelt. Patienten kan tilbydes behandling efter en »behandlingspyramide«, hvor det tilstræbes at sikre en blød konsistens af afføringen og regelmæssig tømning af tarmen, hvilket hos mange afhjælper FI og obstipationsgener (Figur 1) [17].

Ud over almene kost- og motionsråd er behandling med laksantia ofte nødvendig.

Denne behandling omfatter bulkmidler eller osmotisk virkende midler, f.eks. fibertilskud eller magnesiumoxid, samt stimulerende laksantia som bisacodyl, der stimulerer sekretion af vand i tarmslimhinden og peristaltik. Hos nogle patienter kan prokinetika, f.eks. prucaloprid eller sekretoriske laksantia, f.eks. linaclotid, være indiceret. Timing eller planlægning af toiletbesøg giver ofte symptomfrihed resten af dagen for patienten. Assisteret tømning benyttes også hyppigt ved tarmdysfunktion, f.eks. digital rektal stimulation, miniklysma, glycerolsuppositorier og klystersprøjte. Patienten kan selv benytte dem i hjemmet, og de kan give frihed til daglige aktiviteter [18].

Ved insufficient symptomlindring på ovenstående kan patienten oplæres i transanal irrigation – en skylleteknik til at evakuere fækalier i venstre side af colon. Herved forbedres livskvaliteten hos mange patienter [19]. Behandlingen foretages ligeledes i hjemmet.

Ved fortsat tarmdysfunktion kan overvejes anlæggelse af stomi. Der lægges oftest kolostomi, og stomianlæggelse tolereres godt hos de fleste patienter [19].

Seksuel dysfunktion ved multipel sklerose

Seksuel dysfunktion (SD) er en hyppig, men ofte overset problematik hos personer med MS. Et velbeskrevet tovejstabu betyder, at både patienter og behandlere kan være tilbageholdende med at tale om seksualitet [20]. SD kan inddeles i primære, sekundære og tertiære dysfunktioner, afhængigt af hvordan de påvirker seksualiteten (Tabel 2) [21, 22].

I denne artikel fokuserer vi primært på de primære og sekundære former.

Epidemiologi og kønsspecifikke forskelle

Projekt SEXUS har vist øget risiko for SD ved neurologiske sygdomme, særligt hos mænd [21]. I en metaanalyse fandt man en 3,17 gange øget risiko for erektil dysfunktion end hos baggrundsbefolkningen [23].

Kvinder rapporterer oftest nedsat antal eller slet ingen orgasmer, nedsat lubrikation og følsomhed samt påvirket kropslig integritet ved blære- og tarmdysfunktioner [6]. I et interviewstudie (2023) viste man, at frygt for urinlækage under sex medførte skam og nedsat oplevelse af attraktivitet, og at flere savnede støtte fra sundhedsprofessionelle [24].

Hvordan kan seksualitet understøttes hos patienter med multipel sklerose?

SD ved MS bør forstås biopsykosocialt: 1) kropslige forandringer; 2) psykologiske reaktioner: tristhed, angst, kropsbillede; 3) relationelle faktorer: kommunikation og parspændinger. Mange oplever tab og depression relateret til deres seksualitet [25]. Det er centralt at formidle, at et meningsfuldt og nydelsesfuldt seksualliv stadig er muligt. Åben dialog med partneren styrker generelt håndteringen af ændrede præferencer og følsomhed.

Behandling

Behandlingen af SD’er ved MS bør være tværfaglig og omfatte både medicinske og psykologiske tilgange (Tabel 3). Meget kan dog afhjælpes gennem basal rådgivning, jf. PLISSIT-modellen [20]. Første trin giver tilladelse (permission) til at tale om seksualitet og derved normalisere og afdramatisere problemerne. Ved almen oplysning (limited information) om sygdommens påvirkning og følgevirkninger til sygdom og behandling heraf kan man være behjælpelig med detaljeret og specifik rådgivning i form af simple øvelser, medicin og hjælpemidler (specific suggestions) (Tabel 3).

Overordnet behandlingsstrategi

Neuromodulation er inde i en rivende udvikling og tilbydes i forskellige modaliteter. Evidensen er fortsat sparsom på området, men flere og flere studier viser, at især perkutan tibialisnervestimulation (PTNS) og sakral nervemodulation (SNM) kan tilbydes til patienter med MS [26, 27].

PTNS er strømbehandling, hvor tibialisnerven lokaliseres bag den mediale malleol med en tynd nål. Der gives strøm, hvorved vandladningscenteret i det sakrale nervepleksus stimuleres perifert fra. Behandlingen foregår ambulant [26].

SNM er en reversibel minimalt invasiv operation, hvor der indopereres en elektrode langs S3- eller S4-nerven. Elektroden tilkobles en pacemaker, som giver kontinuerlig strøm. Behandlingen er godkendt til behandling af både urin- og afføringsinkontinens uden neurologisk sygdom [28]. Noget tyder på, at der også kan være en positiv effekt på SD hos begge køn [6]. Behandlingen kan adressere alle tre problemområder: blære- og tarmdysfunktion samt SD. Van Ophoven et al. foretog en metaanalyse (2021), som viste, at patienter med neurologisk sygdom, herunder MS, også ser ud til at kunne profitere af SNM ved vandladningsgener [27]. Behandlingen viser lovende resultater og bør overvejes i større omfang som et helhedsorienteret tiltag for patienter med MS med bækkenorgansdysfunktion.

Konklusion

MS har en væsentlig negativ indflydelse på bækkenorganernes funktion, hvilket påvirker livskvaliteten. En helhedsorienteret tilgang, hvor både neurologiske, fysiologiske og psykosociale aspekter inddrages, er afgørende for at hjælpe patienterne bedst muligt. Trods tabu om disse emner findes der effektive behandlingsmuligheder, der kan forbedre patienternes hverdag. Det er vigtigt med et tværfagligt samarbejde for at kunne optimere behandlingen og dermed højne livskvaliteten hos den enkelte patient med MS.