Multipel sklerose og fysisk træning

Man har i mange år frarådet patienter med multipel sklerose (MS) at udøve fysisk træning. Som ved en række andre lidelser er det dog blevet stadig mere anerkendt at anbefale fysisk træning til MS-patienter. At der eksisterer et behov for fysisk træning hos MS-patienter understreges af patientgruppens fysiologiske profil, der ud over den isolerede effekt af sygdommen formentlig også afspejler effekten af en inaktiv livsstil. Der eksisterer god evidens for at anbefale MS-patienter at deltage i udholdenhedstræning med lav til moderat intensitet, idet den eksisterende litteratur viser, at patientgruppen både kan tolerere og profitere af denne træningsform. Der eksisterer imidlertid ingen studier, hvori man har undersøgt effekten af styrketræning hos MS-patienter, hvorfor der er behov for fremtidig forskning inden for dette felt.

Fysisk træning anerkendes i øjeblikket som et godt og nærmest bivirkningsfrit værktøj i både forebyggelsen og behandlingen af en lang række sygdomme [1]. I mange år har man rådet patienter med multipel sklerose (MS) til at begrænse eller helt undlade deltagelse i fysisk træning. Dette råd blev givet for at undgå forværrelser af sygdommen og for at undgå udtrætning af patienten og deraf følgende mangel på overskud til at udføre dagligdagsaktiviteter [2, 3]. I de senere år er det dog blevet stadig mere anerkendt at anbefale fysisk træning til MS-patienter. Flere forfattere konkluderer således, at fysisk træning kan påvirke MS-patienters træningstilstand positivt uden at bevirke symptominstabilitet [2-4]. I denne artikel gennemgås det fysiologiske rationale og den eksisterende evidens for at anbefale hhv. udholdenhedstræning og styrketræning til patienter med MS, og der perspektiveres i forhold til fremtidig forskning inden for dette felt.

Metoder

På MEDLINE blev der foretaget en artikelsøgning, hvor der i kombination med »multiple sclerosis « blev søgt separat på søgeordene »training «, »exercise «, »activity level « og »muscle strength «. Herudover blev litteraturlisten i de fundne artikler gennemset for relevante publikationer, som ikke var registreret på MEDLINE. De fundne træningsstudier blev dernæst kategoriseret efter, hvorvidt den benyttede træningsintervention havde karakter af udholdenhedstræning (dvs. mange gentagelser med lav belastning - eksempelvis cykling, løb og svømning) eller styrketræning (dvs. få gentagelser med stor belastning).

Multipel sklerose

MS er en inflammatorisk demyeliniserende sygdom i centralnervesystemet. Sygdomsforløbet er individuelt, og hyppigheden af attacker varierer betydeligt, hvilket gør træningsstudier for denne patientgruppe vanskelige at foretage. I Danmark er incidensen af MS 4,45 pr. 100.000, og forholdet mellem mænd og kvinder er 1:1,37 [5]. Mere end 80% lever med sygdommen i mere end 35 år [6].

Aktivitetsniveauet hos patienter med MS

Det er veldokumenteret, at MS-patienters daglige aktivitetsniveau er betydelig lavere end aktivitetsniveauet hos matchede raske kontrolpersoner [7, 8]. MS fører således let til en inaktiv livsstil, hvilket hos raske individer udgør en helbredsrisiko [1]. En inaktiv livsstil øger risikoen for at udvikle kroniske tilstande som hjerte-kar-sygdomme, fedme, type II-diabetes og osteoporose [1], ligesom fysisk inaktivitet også er forbundet med muskelatrofi og tab af muskelstyrke [9]. I et nyt dansk studie dokumenteres en overdødelighed som følge af hjerte-kar-sygdomme blandt MS-patienter [10]. Samtidig ses en overrepræsentation af både osteoporose [11] og depression [12] hos MS-patienterne i forhold til hos matchede raske individer. Overdødeligheden af hjerte-kar-sygdomme samt overrepræsentationen af osteoporose og depression kan skyldes det reducerede aktivitetsniveau hos denne patientgruppe. Herudover kan bivirkningen ved den steroidbehandling, som MS-patienter ofte får ved attacker, være osteoporose og depression.

Et vigtigt mål for en persons generelle kredsløbskapacitet er den maksimale iltoptagelseshastighed (VO2 max ). Også denne fysiologiske parameter er signifikant forringet hos MS-patienterne i forhold til hos matchede raske kontrolpersoner [13, 14].

Effekten af udholdenhedstræning

Hos raske er udholdenhedstræning kendetegnet ved at øge det daglige energiforbrug og forbedre VO2 max og dermed den aerobe kredsløbskapacitet. Herudover reducerer udholdenhedstræning risikoen for at få hjerte-kar-sygdomme [15], ligesom risikoen for at få type II-diabetes formentligt også reduceres [16]. Samtidig kan udholdenhedstræning øge knogle- mineraltætheden, hvorfor risikoen for at få osteoporose formentlig er mindre, hvis man dyrker udholdenhedstræning [1]. Endelig reduceres også symptomerne ved en depression, såfremt der dyrkes udholdenhedstræning (Tabel 1 ) [17]. På den baggrund synes det således at være oplagt, at anbefale patienter med MS at udføre regelmæssig udholdenhedstræning, såfremt det forsvarligt kan gennemføres.

MS og udholdenhedstræning

De eksisterende udholdenhedstræningsstudier, der er lavet med MS-patienter, viser entydigt, at patientgruppen både kan tolerere og gennemføre regelmæssig udholdenhedstræning med lav til moderat intensitet (Tabel 2 ) [13, 18-22]. I tre af disse studier [18, 19, 22] benyttede man dog ikke en kontrolgruppe i studiedesignet, hvilket reducerer validiteten af resultaterne fra disse studier betragteligt. I kun tre af studierne måltes VO2 max før og efter træningsinterventionen [13, 20, 21]. To af VO2 max -studierne viste, trods lave træningsintensiteter (55-60% af VO2 max ), signifikante fremgange i VO2 max (22% og 15%) efter hhv. 15 ugers og 24 ugers træning, hvor der blev trænet tre gange ugentlig (30-40 min pr. gang) [20, 21]. Fremgangen i VO2 max (22%) i studiet af Petajan et al [20] er større end den fremgang, der rapporteres om i et studie med stort set samme træningsprotokol, men hvor forsøgsgruppen var raske ældre mænd og kvinder (8,5%) [23]. Det te skyldes muligvis et meget lavt udgangsniveau hos MS-patienterne, hvorved potentialet for forbedring er markant større end hos gruppen af raske. I det tredje studie [13] blev der ikke fundet signifikante fremgange i VO2 max , hvilket formentlig kan tilskrives den korte træningsperiode (3-4 uger). Dog fandt man en signifikant højreforskydning af den aerobe tærskel, hvorfor træningen havde en effekt ved submaksimale arbejdsintensiteter. I de tre omtalte studier [13, 20, 21] indgik patienter, hvis expanded disability status scale (EDSS) var på 1-6,5. I studiet af Ponichtera-Mulcare et al [21] var træningsgruppen som udgangspunkt opdelt i to grupper efter EDSS-score (gruppe 1: EDSS 1- 4,5; gruppe 2: EDSS 5-6,5). Opdelingen viste, at gruppen med lavest EDSS-score øgede VO2 max signifikant mere end gruppen med højest EDSS-score (19% vs. 7%) efter træningsperioden. Denne sammenhæng mellem sværhedsgraden af MS og størrelsen af træningseffekten blev dog ikke fundet af hverken Petajan et al [20] eller Mostert & Kesselring [13].

I et studie [22] er det undersøgt, om en forbedring af MS-patienters aerobe kapacitet har en positiv effekt på den funktionelle præstationsevne under gang. Man kunne dog ikke påvise en effekt af udholdenhedstræning på hverken ganghastighed eller gangteknik efter 24 ugers træning (tre gange pr. uge, 65-70% af HR-max), hvorfor den funktionelle effekt af udholdenhedstræning er minimal for MS-patienter.

Petajan et al [20] undersøgte også den psykiske effekt af udholdenhedstræning. I studiet fandt man, at udholdenhedstræning reducerede MS-patienternes score for depression, vrede og træthed (bestemt ved profile of mood states (POMS)), og dermed havde en positiv indvirkning på health related quality of life (HRQOL).

Selv om kvaliteten af den eksisterende litteratur er varierende med kun få gode studier [13, 20, 21], tyder fundene i litteraturen entydigt på, at MS-patienter kan både tolerere og profitere af udholdenhedstræning ved lav til moderat intensitet. Trods de lave træningsintensiteter ses der en effekt på både kredsløbet og på den psykiske komponent. Litteraturen giver ingen sikre svar på, om effekten af udholdenhedstræning afhænger af, hvor fremskredent patientens sygdomsforløb er.

MS og muskelstyrke

I flere undersøgelser har man ved brug af isokinetisk dynamometri dokumenteret, at individer med MS har reduceret maksimal dynamisk [24-26] og isometrisk [27-29] muskelstyrke i forhold til matchede raske kontrolpersoner. Særlig synes der at være en markant styrkereduktion i MS-patienternes underekstremiteter i forhold til raske kontrolpersoners [29]. Den reducerede muskelstyrke hos MS-patienterne kan på længere sigt komme til at udgøre et alvorligt problem, idet muskelstyrken i lårmuskulaturen er forbundet med funktionsniveauet under gang [30]. Det er således ikke overraskende, at både MS-patienters maksimale og selvvalgte ganghastighed er lavere end raske kontrolpersoners [30]. Hos raske ældre er det dokumenteret, at muskelstyrken i lårmuskulaturen er forbundet med funktionsniveauet under dagligdagsaktiviteter som gang, trappegang og evnen til at rejse sig fra siddende stilling [31, 32]. Fundene i disse studier peger dog på, at sammenhængen ikke er lineær, men at der på styrke-funktions-kurven eksisterer en øvre og en nedre tærskel (Figur 1 ). Falder en persons styrke til under den nedre tærskel, kan personen ikke længere selvstændigt udføre dagligdagsfunktioner og dermed opretholde en uafhængig livsførelse, hvilket er dokumenteret at bevirke et mærkbart fald i livskvalitet [33]. Et styrkeniveau over den øvre tærskel forbedrer ikke individets evne til at udføre dagligdagsfunktioner yderligere, men virker i stedet som reservekapacitet [31, 32].

Muskelstyrke afhænger af mængden og typen af muskelmasse samt af nervesystemets evne til at udnytte denne. Formica et al [34] fandt (ved røntgenabsorptiometri), at kvindelige MS-patienter havde mindre fedtfri masse (FFM) end raske kontrolpersoner, hvilket Lambert et al [35] dog ikke kunne bekræfte (ved helkropspletysmografi). Der findes ingen studier, hvori man har sammenlignet mængden af muskelmasse i underekstremiteterne hos MS-patienter og hos raske kontrolpersoner. I et muskelbiopsistudie (m. tibialis anterior) [7] er det dog indikeret, at mængden af muskelmasse formentlig er reduceret hos MS-patienter, idet det gennemsnitlige muskelfiberareal var 26% mindre hos MS-patienterne end hos raske matchede kontrolpersoner. Samtidig var andelen af type I-fibre signifikant mindre, mens andelen af type IIa- og type IIax-fibre var signifikant større hos MS-patienterne end hos de raske matchede kontrolpersoner. Begge muskulære adaptationer er tidligere set i studier af effekten af immobilisering [36]. Herudover har man i flere studier fundet, at MS-patienter kun er i stand til at aktivere dele af deres lårmuskulatur (47-93%) under maksimale kontraktioner, mens raske kontrolpersoner næsten aktiverede deres lårmuskulatur fuldstændigt (94-100%) [28, 37].

Effekten af styrketræning

Hos raske unge og ældre er det veldokumenteret, at styrketræning øger muskelstyrken (og dermed funktionsniveauet) ved at øge mængden af muskelmasse, ved at ændre fibertypefordelingen i muskulaturen og ved at inducere en række neurale adaptationer [38]. Da styrketræning dermed kan modvirke de muskulære og neurale forhold, som har udløst en reduktion i muskelstyrken hos MS-patienterne, er styrketræning en oplagt træningsform for MS-patienter, såfremt den kan tolereres.

MS og styrketræning

Så vidt vides findes der ingen studier, hvori man har undersøgt effekten af styrketræning hos MS-patienter. I det hidtil eneste studie, hvori man har undersøgt effekten af styrketræning hos en patientgruppe med en sygdom i centralnervesystemet, indgik Parkinsonpatienter. I studiet vistes det, at Parkinsonpatienterne kunne tolerere styrketræning, og at denne træningsform inducerede fremgange i muskelstyrken og i funktionsniveauet under gang [39].

Den eksisterende litteratur giver således ikke svar på, om patienter med MS kan tolerere og profitere af styrketræning.

Udholdenhedstræning vs. styrketræning

Som denne litteraturgennemgang dokumenterer, har mange MS-patienter en fysiologisk profil, der viser de samme tegn, som ses hos raske personer, der undergår inaktivering/immobilisering. Kronisk og veludført træning i form af enten udholdenhedstræning eller styrketræning er hos raske dokumenteret at kunne modvirke forskellige områder af denne fysiologiske profil. Sammenlignet med styrketræning påvirker udholdenhedstræning i højere grad kredsløbet, hvorved mortaliteten og morbiditeten reduceres, idet mange kroniske sygdomme forebygges. Styrketræning er til gengæld langt mere effektiv til at øge mængden af muskelmasse og forbedre den neurale koordination, hvorved muskelstyrken og funktionsniveauet øges. Mens den gavnlige effekt af udholdenhedstræning på MS-patienter er dokumenteret, eksisterer der ikke studier, hvori man har undersøgt effekten af styrketræning på MS-patienter, hvorfor det naturligvis er risikabelt at anbefale denne træningsform til MS-patienter. Styrketræning anbefales alligevel flere steder i litteraturen [1, 2], og der er også en række fordele ved styrketræning fremfor udholdenhedstræning. En vigtig fordel ved styrketræning er, at der ikke opnås tilnærmelsesvis samme kropstemperaturstigninger, som ses under udholdenhedstræning. Fordelen h erved er, at der i litteraturen findes flere rapporter om, at forøgelser i kropstemperatur kan medføre, at nogle MS-patienter oplever symptominstabilitet som følge af reversible konduktionsblokader i de demyeliniserede neuroner [3]. Herudover har styrketræning en funktionel effekt (Figur 1), hvorfor effekten af styrketræning formentligt mærkes endnu tydeligere i hverdagen end effekten af udholdenhedstræning.

Fysisk træning og sygdommens patogenese

I flere studier peges der på, at Interleukin-6 (IL-6 - et cytokin) er involveret i den patologiske proces i forbindelse med MS, idet koncentrationen af IL-6 er forøget i både plasma og cerebrospinalvæsken hos MS-patienter. Det komplekse samspil mellem CNS og IL-6 forstås endnu ikke tilbundsgående, men det er dokumenteret, at fysisk træning kan påvirke IL-6-niveauet [40] og dermed potentielt også sygdommens patogenese. Den hypotetisk mulige effekt af fysisk træning på sygdommens patogenese er endnu kun yderst sparsomt beskrevet i litteraturen, og en nærmere behandling heraf ligger uden for rammerne af denne artikel.

Perspektiver for fremtidig forskning

Som gennemgangen har afsløret, er der i høj grad behov for studier, hvori man afdækker effekten af forskellige styrketræningsregimener for MS-patienter, så der kan gives klare anbefalinger i forhold til denne træningsform. Herudover begrænser den eksisterende viden om udholdenhedstræning sig til studier, hvor træningsintensiteten gennem hele studiet har været lav til moderat og ikke periodisk høj. Endelig er den eksisterende viden om både den morfologiske og den neurale effekt af fysisk træning hos MS-patienter beskeden.

Konklusion

Patienter med MS er kendetegnet ved at have et signifikant lavere dagligt aktivitetsniveau end det daglige aktivitetsniveau hos raske. En af grundene til dette er, at man i en årrække har frarådet denne patientgruppe at udøve fysisk træning. Effekten af patientgruppens mere inaktive livsstil afspejles i en række fysiologiske adaptationer svarende til det, der ses i studier af inaktivitet/immobilisering. Gennemgang af den eksisterende litteratur viser dog, at MS-patienter kan både tolerere og profitere af udholdenhedstræning med lav til moderat intensitet, hvorved dele af patienternes fysiologiske profil kan forbedres markant. For nuværende eksisterer der ingen studier, hvori man har undersøgt effekten af styrketræning hos MS-patienter, men i et studie af en beslægtet lidelse er resultaterne lovende. Fremtidig forskning inden for dette felt bør derfor omhandle effekten af styrketræning hos MS-patienter.

Ulrik Dalgas , Kirkegaardsvej 5, st., DK-2300 København S.
E-mail: ulrikdalgas@hotmail.com

Antaget: 6. juni 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

Ovenstående artikel bygger på en større litteraturgennemgang end litteraturlistens 40 numre. En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.

1. Pedersen BK, Saltin B. Fysisk aktivitet - en håndbog om forebyggelse og behandling. København: Sundhedsstyrrelsen, Center for forebyggelse, 2003.
2. Petajan JH, White AT. Recommendations for physical activity in patients with multiple sclerosis. Sports Med 1999;27:179-91.
3. Sutherland G, Andersen MB. Exercise and multiple sclerosis: physiological, psychological, and quality of life issues. J Sports Med Phys Fitness 2001;41: 421-32.
4. Ponichtera-Mulcare JA. Exercise and multiple sclerosis. Med Sci Sports Exerc 1993;25:451-65.
5. Koch-Henriksen N, Brønnum-Hansen H, Hyllested K. Incidence of multiple sclerosis in Denmark 1948-1982: a descriptive nationwide study. Neuroepidemiology 1992;11:1-10.
6. Koch-Henriksen N, Brønnum-Hansen H, Stenager E. Underlying cause of death in Danish patients with multiple sclerosis: results from the Danish Multiple Sclerosis Registry. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:56-9.
7. Kent-Braun JA, Ng AV, Castro M et al. Strength, skeletal muscle composition, and enzyme activity in multiple sclerosis. J Appl Physiol 1997;83:1998-2004.
8. Ng AV, Kent-Braun JA. Quantitation of lower physical activity in persons with multiple sclerosis. Med Sci Sports Exerc 1997;29:517-23.
9. Convertino VA, Bloomfield SA, Greenleaf JE. An overview of the issues: physiological effects of bed rest and restricted physical activity. Med Sci Sports Exerc 1997;29:187-90.
10. Brønnum-Hansen H, Koch-Henriksen N, Stenager E. Trends in survival and cause of death in Danish patients with multiple sclerosis. Brain 2004;127: 844-50.
11. Cosman F, Nieves J, Komar L et al. Fracture history and bone loss in patients with MS. Neurology 1998;51:1161-5.
12. Zorzon M, de Masi R, Nasuelli D et al. Depression and anxiety in multiple sclerosis. J Neurol 2001;248:416-21.
13. Mostert S, Kesselring J. Effects of a short-term exercise training program on aerobic fitness, fatigue, health perception and activity level of subjects with multiple sclerosis. Mult Scler 2002;8:161-8.
14. Tantucci C, Massucci M, Piperno R et al. Energy cost of exercise in multiple sclerosis patients with low degree of disability. Mult Scler 1996;2:161-7.
15. Despres JP, Lamarche B. Low-intensity endurance exercise training, plasma lipoproteins and the risk of coronary heart disease. J Intern Med 1994;236: 7-22.
16. Albright A, Franz M, Hornsby G et al. American College of Sports Medicine position stand. Med Sci Sports Exerc 2000;32:1345-60.
17. Paluska SA, Schwenk TL. Physical activity and mental health: current concepts. Sports Med 2000;29:167-80.
18. Gehlsen GM, Grigsby SA, Winant DM. Effects of an aquatic fitness program on the muscular strength and endurance of patients with multiple sclerosis. Phys Ther 1984;64:653-7.
19. Svensson B, Gerdle B, Elert J. Endurance training in patients with multiple sclerosis: five case studies. Phys Ther 1994;74:1017-26.
20. Petajan JH, Gappmaier E, White AT et al. Impact of aerobic training on fitness and quality of life in multiple sclerosis. Ann Neurol 1996;39:432-41.
21. Ponichtera-Mulcare JA, Mathews T, Barret PJ et al. Change in aerobic fitness of patients with multiple sclerosis during a 6 month training program. Sports Med Train Rehabil 1997;7:265-72.
22. Rodgers MM, Mulcare JA, King DL et al. Gait characteristics of individuals with multiple sclerosis before and after a 6-month aerobic training program. J Rehabil Res Dev 1999;36:183-8.
23. Posner JD, Gorman KM, Windsor-Landsberg L et al. Low to moderate intensity endurance training in healthy older adults: phy