Multiple vertebrale frakturer efter ophør med denosumab

Denosumab (Dmab) er et rekombinant humant monoklonalt immunglobulin G2-antistof, som hæmmer
osteoklasterne, og det anvendes bl.a. som halvårlige injektioner mod osteoporose. Dmab deponeres ikke i skelettet, og effekten ophører ca. seks måneder efter sidste injektion. Der er flere kasuistikker om øget risiko for multiple vertebrale frakturer efter behandlingsophør [1]. Formålet med denne kasuistik er at understrege, at man ikke umiddelbart kan ophøre med Dmab, heller ikke hvis patienten i behandlingsforløbet ikke længere har osteoporose.

SYGEHISTORIER

I. En 77-årig, lettere hukommelsessvækket kvinde, der var disponeret for osteoporose og havde mange komorbiditeter samt polyfamaci, fik i 2014 konstateret to sammenfald i ryggen, L1 (20% sammenfald (nyt)) og TH6 (70% sammenfald (ældre)). En dual-energy X-ray absorptiometry-skanning viste svær osteoporose i lænden (T-score –3,4) og hoften (T-score –2,6). Ved biokemisk udredning fandt man tegn til betydelig nedsat nyrefunktion, men normalt niveau af ioniseret calcium og parathyroideahormon. Man påbegyndte behandling med Dmab 60 mg givet subkutant hvert halve år sammen med tablettilskud af 400 mg kalk og 19 µg cholecalciferol. Hun fik sin sidste injektion af Dmab i marts 2016. Da hun umiddelbart før den planlagte Dmab-
injektion i september 2016 blev indlagt med dehydrering, hypoparatyroid hyperkalcæmi og svært nedsat nyrefunktion sekundært til diarré fik hun ikke injektionen. Ved udredning afkræftedes malignitet, og efter rehydrering blev hun udskrevet med habituelle biokemiske værdier. I marts 2017, et år efter sidste injektion af Dmab, fik hun spontant nytilkomne rygsmerter, og en røntgenoptagelse af ryggen viste nye frakturer i TH4, TH6 (nu totalt sammenfaldet) Th8 og L3 (alle ≥ 50% sammenfaldne) (Figur 1).

II. En 82-årig kvinde med en kendt ældre fraktur i TH9 og osteoporose fik otte måneder efter ophør af deltagelse i studiet Fracture Reduction Evaluation of Denosumab in Osteoporosis (FREEDOM) i juni 2015 multiple nye indlæggelseskrævende frakturer i ryggen (TH 12, L1 og L2). Hun var i studiet blevet behandlet halvårligt først med placebo i tre år og efterfølgende med Dmab i syv år. Hun ophørte i studiet med kun kalk- og D-vitaminbehandling.

DISKUSSION

Ophør med Dmab fører til en rebound-accelereret knogleomsætning vurderet ud fra måling af knoglemarkører i blodet og en rapporteret øget risiko for multiple vertebrale sammenfald. Knogleomsætningen er maksimal seks måneder efter, at virkningen af Dmab er ophørt [2], altså 12 måneder efter sidste injektion. Allerede i det første år efter ophør med to eller otte års Dmab-
behandling tabes størsteparten af den knoglemasse, der er vundet under behandling [2, 3]. I en post hoc-analyse af patienter, der udgik af det tiårige FREEDOM-studie (Dmab i ti år eller placebo i tre år efterfulgt af Dmab i syv år) og havde fået minimum et års behandling og var fulgt i over syv måneder, fandt man, at risikoen for vertebrale frakturer hos dem, der var ophørt med Dmab, steg til samme risiko, som der var i placebogruppen [4]. Man fandt dog øget risiko for multiple vertebrale frakturer efter Dmab-ophør blandt patienter, der havde haft ≥ 1 vertebralfraktur før behandlingophør [4]. Patienterne i sygehistorierne havde vertebrale frakturer før behandlingsstop og var således i risiko for multiple frakturer. Patienten i sygehistorie I havde multiple risikofaktorer for osteoporose, herunder nedsat nyrefunktion, som også kunne have bidraget til en øget knogleomsætning. Hypoparatyroid hyperkalcæmi, som hos patienten i sygehistorie I førte til indlæggelse, er også beskrevet i en anden case, hvor patienten var asymptomatisk [5], begge tilfælde opstod et halvt år efter sidste injektion med Dmab [5] og er muligvis udtryk for øget knogleomsætning. I begge cases kunne dehydrering/nedsat nyrefunktion være årsag til hyperkalcæmien. Hyperkalcæmien var imidlertid årsag til, at patienten i sygehistorie I fik Dmab seponeret uden skift til anden osteoporosebehandling. I en række cases er der rapporteret om multiple vertebrale frakturer 8-16 måneder efter sidste injektion af Dmab, og blandt 24 patienter, der tilsammen havde fået 112 vertebrale frakturer efter stop med Dmab, var 83% behandlingsnaive, og 33% havde ikke haft frakturer før påbegyndelsen af behandling med Dmab.

Dmab er effektiv, så længe behandlingen pågår,
og mange patienter opnår efter års behandling ikke
at have osteoporose. Det er vigtigt, at både patient
og behandler er informeret om ikke at stoppe med Dmabbehandlingen, uden at afklare om patienten kan behandles med f.eks. et bisfosfonat for at undgå et accelereret knogletab [1].

Korrespondance: Louise Tjelum. E-mail: louise.tjelum@regionh.dk

Antaget: 13. september 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 5. november 2018

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Litteratur: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk