Mundtørhed

Xerostomi, der er betegnelsen for den subjektive følelse af mundtørhed, er et udbredt problem især i den midaldrende og ældre del af befolkningen [1]. Xerostomi er sædvanligvis relateret til en betydelig reduktion af spytproduktionen (hyposalivation), men kan også forekomme uden [2]. Diagnosen hyposalivation anvendes ved objektiv måling (sialometri) af en ustimuleret helspytsekretionshastighed på ≤ 0,1 ml/min og/eller en tyggestimuleret helspytsekretionshastighed på ≤ 0,7 ml/min.

Spytkirteldysfunktion er betegnelsen for ændringer i spyttets kvantitet og/eller kvalitet, hvilket hyppigst kommer til udtryk som hyposalivation og xerostomi [3]. Hyposalivation og ændringer i spyttets sammensætning kan føre til invaliderende symptomer som smerter i mundslimhinden og følgetilstande som caries, oral candidose, fejlernæring og foetor ex ore, hvilket kan føre til forringet livskvalitet og social distancering pga. besvær med at tale, spise, synke og sove [4]. Den hyppigste årsag til xerostomi er indtagelse af visse xerogene lægemidler [1]. Xerostomi er også et prominent symptom ved en lang række sygdomme, især Sjögrens syndrom, og ved strålebehandling af cancer i hoved-hals-regionen [4-6]. Mundtørhed kan desuden ses ved stress, angst og en række lokale spytkirtelsygdomme [3, 4]. Formålet med denne artikel er at præsentere et overblik over de hyppigste årsager til xerostomi og hyposalivation samt udredning og behandling af disse.

SPYTKIRTELFUNKTION

Under normale fysiologiske forhold udskilles der i gennemsnit 600 ml spyt i døgnet, og det kan variere afhængigt af fødeindtagelse, søvn, alder og køn [7, 8]. Spyttet har en række essentielle funktioner, hvoraf de væsentligste er at opretholde sunde orale forhold ved at beskytte tænder og mundslimhinder samt opretholde en balanceret oral mikrobiota. Spyttet faciliterer tale og fremmer evnen til at smage, tygge og synke maden [3, 6]. Spyttets indhold er komplekst og består hovedsageligt af vand og under 1% tørstof, hvoraf proteiner og elektrolytter udgør hovedparten. Der er ved analyse af det humane spytproteom karakteriseret omkring 3.000 forskellige proteiner og peptider [9]. Amylaser, muciner, cystatiner, histatiner, immunglobuliner, peroxidaser, laktoferrin og lysozym er de mest velkarakteriserede proteiner [10]. De væsentligste elektrolytter er natrium, klorid, kalium, calcium, fosfat og bikarbonat [11, 12]. Spyttet indeholder desuden flere vækstfaktorer, som bl.a. har betydning for sårheling i mundslimhinden [13]. Den normale pH-værdi i spyt ligger på 6,5-7,5. Det er afgørende, at pH-værdien holdes i dette interval, da lav pH-værdi øger risikoen for syreskade i form af dentale erosioner [14]. Spyttet er sterilt i parotisspytkirtlens udførselsgang [15], hvorimod spyttet i mundhulen indeholder > 10⁸ bakterier pr. ml og over 700 forskellige bakteriearter [16].

De tre store, parrede spytkirtler, gll. parotideae, submandibulares og sublinguales, producerer 90% af helspytsekretionen, og de hundredvis af små spytkirtler i mundhulen og svælget secernerer resten [17]. Under hvile og ustimulerede forhold udgør bidraget fra gll. submandibulares 60-70% af helspyttet, og ved stimulation er bidraget størst fra gll. parotideae [17]. Spytsekretionshastigheden følger en cirkadisk rytme, idet den stiger i løbet af dagen for at nå sit højdepunkt tidligt på eftermiddagen, hvorefter den falder hen under aften for at være endog meget lav under søvn [18]. Spyttets sammensætning er afhængigt af den hastighed, hvormed det dannes. Ved høj spytsekretionshastighed i gl. parotidea ses en stigning i koncentrationen af totalt protein, natrium, klorid, totalt calcium og bikarbonat og dermed stigning i pH-værdi og et fald i totalt fosfat og magnesium [4, 19]. Aktivering af det parasympatiske nervesystem udløser dannelse af spyt med højt vand- og proteinindhold (især amylase). Aktivering af det sympatiske nervesystem fører til dannelse af et mere sparsomt og viskøst spyt med højt indhold af glykoproteiner (muciner) [4].

SPYTKIRTELDYSFUNKTION

Xerostomi opstår typisk, når den ustimulerede helspytsekretionshastighed reduceres med 50-60% [8], men kan også forekomme ved normal spytsekretion og kan være relateret til ændringer i spyttets sammensætning, især indholdet af lubrikerende glykoproteiner [20]. Nedsat spytsekretionshastighed mindsker den mekaniske rensning i munden, forringer spyttets bufferkapacitet og fører til fald i spyttets pH-værdi, hvilket øger risikoen for mikrobiel vækst og udvikling af oral candidose, caries og tanderosioner [7, 8].

KONSEKVENSER AF NEDSAT SPYTSEKRETION

Nedsat spytsekretion kan vanskeliggøre tygning, findeling af maden og dannelsen af en fødebolus, hvilket øger risikoen for fejlsynkning samt ændret smag og kan bidrage til oplevelsen af dysfagi [3].

Ved hyposalivation ses der ofte atrofi af de filiforme papiller på dorsum linguae og slimhindeatrofi, hvilket kan give hyppige gener i form af smerter og ubehag ved fødeindtagelse, vanskeligheder ved at smage, tygge og synke maden. Disse gener kan alle føre til ændrede spisevaner og resultere i vægttab og øget risiko for fejlernæring [3, 21] (Tabel 1).

UDREDNING AF MUNDTØRHED

I udredning af mundtørhed bør der indgå overvejelser om, hvorvidt tilstanden skyldes tidligere strålebehandling/kirurgi, bivirkning af medicin, lokale spytkirtelsygdomme eller er sekundær til systemisk sygdom samt, om der er ledsagende spytkirteldysfunktion (Tabel 1).

Anamnese

Det er vigtigt at afklare tidligere og nuværende medicinske sygdomme samt kirurgi og strålebehandling nær spytkirtlerne og symptomer på systemisk sygdom som f.eks. diabetes mellitus, hvor mundtørhed oftest er et tidligt symptom. Medicinforbrug skal afklares, herunder brug af håndkøbsmedicin. Lægemidler med antikolinerg virkning er særligt xerogene, det gælder tricykliske antidepressiva og antikolinergika til bl.a. behandling af overaktiv blære. Men også visse antihistaminer, antihypertensiva og centraltvirkende analgetika kan have en udtalt hæmmende effekt på spytsekretionen (Tabel 2) [6]. Der skal spørges om livsstilsfaktorer og kostvaner i form af rygning samt indtag af alkohol, te og kaffe, da disse vaner kan forværre mundtørhed [22].

Tabel 3 viser typiske symptomer ved hyposalivation, og det er relevant at spørge, om patienten har disse symptomer bl.a. ved hjælp af validerede spørgeskemaer, som kan bidrage til at afklare sværhedsgraden af mundtørheden og effekt af behandlingen [1].

Objektiv undersøgelse

Ved inspektion ekstraoralt bemærkes tørhed, fissurering af læber og angulær keilitis. De store spytkirtler inspiceres, og evt. hævelse skal bemærkes. Intraoralt ses der efter fissurering eller lobulering af dorsum linguae [23] (Figur 1). Den tilstedeværende spytmængde og konsistens vurderes: Er spyttet sejt og tråddannende? Fremtræder mundslimhinderne velbefugtede eller hænger træspatel/instrument fast i kindslimhinden? Er der tegn på slimhindeforandringer? Fremtræder slimhinderne pergamentagtige? Der foretages bidigital palpation af de store spytkirtler og deres udførselsgange, og der undersøges for, om der kan eksprimeres spyt fra udførselsgangene, og om der kan palperes patologi lokalt.

Måling af spytsekretionshastigheden

Sialometri giver viden om spytkirtlernes funktionelle kapacitet og spytsammensætningen og kan være vejledende for ætiologien bag mundtørheden, og den måles i enheden ml/min. Sialometri dækker over både selektiv spytopsamling og måling af helspytsekretionen, dvs. kirtlernes samlede spytproduktion. Selektiv spytopsamling er teknisk kompliceret at udføre og bruges sjældent i klinikken. Den hyppigst anvendte metode er »afløbsmetoden«, hvor man måler den ustimulerede og tyggestimulerede spytsekretionshastighed [23]. Detaljer om sialometri og relevant udredning i primærsektoren samt specialiseret udredning ses i Tabel 4.

BEHANDLINGSMULIGHEDER

Ved mistanke om lægemiddelinduceret xerostomi skal man overveje reduktion af dosis eller eventuelt ændring af præparatet til et andet, som ikke er xerogent [6] (Tabel 4).

Behandlingsstrategier er symptomatiske ved enten at genoprette befugtningen i mundhulen ved stimulation af en eventuel residualkapacitet i spytkirtelvæv og/eller ved direkte tilførsel af fugt. Ved stråleterapiinduceret xerostomi og mistanke om systemisk sygdom kan man foreslå patienten lindrende behandling i form af spyterstatningsprodukter og/eller spytstimulerende produkter.

Produkter til lindring af mundtørhed findes i spray- og gelform eller som sugetablet eller mundskyl og kan købes uden recept på apoteket eller på relevante webshops. Ulempen ved flere af disse produkter er, at effekten er kortvarig og kræver hyppig applikation [6]. Lokal stimulation af spytsekretionen kan ske ved stimulation af tygning (mekanisk) og smag (gustatorisk), hvor især den gustatoriske stimulation og syrlig smag er påvist at give mest effektiv spytsekretion [4, 23]. Generelt kan midler med højt syreindhold medføre tanderosioner, og hos patienter med bevarede tandsæt bør dette begrænses. Dog fandt man i et studie, at behandling med spytstimulerende syreholdige bolsjer, som var calciummodificerede, ikke medførte tanderosioner og derved skade på tænderne hos hoved-hals-bestrålede patienter, der tidligere havde haft cancer [24]. Uanset præparatvalg (tyggegummi, bolsjer, sugetabletter eller pastiller) skal produkterne være sukkerfrie. Det kan være en fordel at vælge fluoridholdige produkter for derved også at opnå en cariesforebyggende effekt [25]. Behandling med fluorid bør imidlertid altid foregå i samråd med patientens tandlæge for undgå overdosering. Farmakologisk stimulation af spytsekretionen med pilocarpin (parasympatomimetikum til peroral behandling) hos patienter med resterende funktionelt spytkirtelvæv, har vist mundtørhedslindrende effekt i randomiserede studier. Ulempen er, at behandlingen er livslang, har en række bivirkninger og lægemiddelinteraktioner samt kræver udleveringstilladelse [5, 26-28]. Flere behandlingsformer er undersøgt for at lindre mundtørheden og øge helspytsekretionshastigheden bl.a. ekstraoral elektrisk stimulation af gl. parotidea, intraoral stimulation af bl.a. n. lingualis, akupunktur, hyperbar iltbehandling og biologiske lægemidler hos patienter med Sjögrens syndrom, dog uden overbevisende resultater [5, 29]. To kliniske studier med anvendelse af mesenkymale stamceller indsprøjtet direkte i de store spytkirtler til patienter med stråleterapiinduceret xerostomi har vist lovende resultater, og et større randomiseret studie er initieret hos patienter med mundtørhed efter strålebehandling for hoved-hals-cancer [28, 30]

HÅNDTERING AF NEDSAT SPYTSEKRETION

Patienter, der ryger, anbefales at ophøre, idet det forværrer mundtørhedsgenerne og yderligere øger risikoen for at udvikle oral candidose. Det er også vigtigt at undgå overdreven indtagelse af te, kaffe og alkohol. Patienterne skal kende til øget risici for udvikling af orale sygdomme i form af caries og oral candidose og vigtigheden af tandbørstning med fluortandpasta og hyppige besøg hos en tandlæge. Patienter, der har været i kemoterapi, har fået strålebehandling i hoved-hals-regionen eller som har Sjögrens syndrom med dokumenterede tandproblemer, kan med hjælp fra tandlægen ansøge regionen om tilskud til tandbehandling. Der skal desuden tages hånd om kostindtag og ernæringstilstand i forebyggelsen af fejlernæring og utilsigtet vægttab f.eks. via en diætist.

KONKLUSION

Grundig udredning af xerostomi og hyposalivation er vigtig, idet systemisk sygdom kan ligge til grund herfor. Ydermere er det væsentligt for forebyggelse af konsekvenserne af langvarig hyposalivation. Den nuværende behandling af mundtørhed er hovedsageligt rettet mod lindring af symptomerne. Flere af de kommercielt tilgængelige præparater til lindring af mundtørhed har begrænset og kortvarig effekt. Behandlingen af mundtørhed beror typisk på at afprøve flere kombinationer af præparater i forsøget på at finde en lindrende løsning. Den nuværende forskning i stamcellebehandling af tidligere bestrålede patienter med hoved-hals-cancer kan bane vej for at gendanne spytkirtlernes funktion.

Korrespondance Niloofar Sherazi Dreyer. E-mail: nilou.sherazi@gmail.com
Antaget 16. april 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 5. juli 2021
Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V11200814