Myelomatose med CNS-involvering

Myelomatose (MM) er en kræftsygdom, der karakteriseres med proliferation af monoklonale plasmaceller i knoglemarven, osteolytiske forandringer i knoglerne og tilstedeværelse af M-komponent i blod og/eller urin. Ofte har patienterne anæmi, nyrepåvirkning og forhøjet koncentration af Ca²⁺ i blodet. Dansk Myelomatose Studiegruppe har opgjort incidensen af MM i Danmark til ca. 400 årligt, men involvering i centralnervesystemet (MM-CNS) er en yderst sjælden komplikation, der rammer under 1% af patienterne [1], og som oftest ses ved relaps eller refræktær sygdom [2]. MM-CNS er vanskelig at diagnosticere, da symptomerne ofte maskeres af de øvrige neurologiske symptomer, som MM kan manifestere sig med, eller forveksles med de typiske bivirkninger til MM-behandlingen [3]. Overlevelsen ved MM-CNS er nyligt opgjort til 3-4 måneder [4], men ny behandling har vist lovende resultater [5].

Sygehistorie

En 68-årig mand med diabetes mellitus type 2 blev diagnosticeret med IgA-kappa-myelomatose i 2013. Ved diagnosen blev han behandlet med lenalidomid, bortezomib og dexamethason (i protokol), men oplevede første relaps i 2022 og blev derfor andenlinjebehandlet med højdosismelphalan og efterfølgende vedligeholdt med lenalidomid. Under vedligeholdelsesbehandlingen begyndte M-komponentkoncentrationen at stige i foråret 2024, og patienten klagede ligeledes over nytilkomne højresidige kæbesmerter. Kæbesmerterne blev vurderet ved kæbekirurg, hvor patienten under konsultationen fik et generaliseret tonisk-klonisk krampeanfald, og patienten blev derfor bragt til akutmodtagelsen. Udredning med CT af cerebrum viste mindre, venstresidig frontal subaraknoidal hæmoragi, og patienten blev overflyttet akut til Neurokirurgisk Afdeling på Rigshospitalet på mistanke om spontan subaraknoidalblødning (SAH). Under transporten udviklede patienten ligeledes højresidig facialisparese og ekspressiv afasi. CT-angiografi var uden tegn på aneurismer, og mistanken til spontan SAH frafaldt. På mistanke om cerebral iskæmi udførtes supplerende MR-skanning af cerebrum, hvor kun venstresidig frontal SAH blev genfundet og tolket på traumatisk baggrund, formentlig pådraget i forbindelse med krampeanfaldet.

Patienten blev derfor overflyttet til neurologisk afdeling på lokalsygehus og udskrevet kort efter med spontan remission af symptomer. Tre dage efter udskrivelsen blev han genindlagt på grund af ti minutters episode med forbigående nedsat kraft i højre hånd efterfulgt af ordfindingsbesvær, som ved indlæggelse var remitteret og blev tolket som transitorisk cerebral iskæmi. Efter en uge blev patienten atter genindlagt; denne gang grundet ophobede anfald af samme karakter som ugen forinden. Man foretog fornyet MR-skanning af cerebrum, denne gang med kontrast, som viste leptomeningeal og let parenkymal kontrastoplastning (se Figur 1). Der blev rekvireret hæmatologisk tilsyn, og her blev anbefalet lumbalpunktur med henblik på undersøgelse for MM-CNS med cytologi og flowcytometrisk undersøgelse samt differentialdiagnostisk udredning for neuroinfektion som følge af forudgående immunsupprimerende vedligeholdelsesbehandling. Spinalvæsken fremkom med pleocytose (40 × 10⁶/l leukocytter, alle mononukleære) og forhøjet proteinkoncentration. Flowcytometrisk undersøgelse viste 89% CD56+/kappaklonale plasmaceller uden ekspression af CD38 og CD138 og var således forenelig med MM-CNS. I øvrigt var der dyrkningsnegativ spinalvæske og negativ QiaSTAT. Videre udredning påviste ikke knogleprogression eller øvrig ekstramedullær sygdomsinvolvering, og årsagen til kæbesmerterne forblev uforklaret.

Diskussion

Opfølgning efter seks måneder viste acellulær spinalvæske uden kerneholdige celler under uændret tredjelinjebehandling (daratumumab, lenalidomid, dexamethason) kombineret med intratekal kemoterapi (cytarabin, methotrexat) hver anden uge. Patienten blev vurderet i klinisk remission uden kæbesmerter eller neurologiske gener. En enkelt kadenceændring fra hver anden til hver fjerde uge med intratekal kemoterapi havde medført spinal cellestigning, og initialregimet blev derfor fastholdt.

Selv om MM-CNS er en sjælden komplikation til MM, og behandlingen er en hæmatologisk specialistopgave, involverer forløbet op til diagnosen ofte andre specialer; i dette tilfælde i akutmedicinsk, neurokirurgisk og neurologisk regi. Sygehistorien eksemplificerer, hvordan MM-CNS kan maskeres af øvrige og mere hyppige årsager til de kramper og neurologiske udfald, som patienten havde. Ligeledes belyser sygehistorien vigtigheden i at medtage MM-CNS som mulig differentialdiagnose hos patienter med MM, der frembyder uforklarede neurologiske symptomer og udfald.