Myokardieinfarkt uden obstruktiv koronararteriesygdom

Akut myokardieinfarkt (AMI) er en hyppig årsag til akut indlæggelse. Hos en mindre patientgruppe, som opfylder de diagnostiske kriterier for AMI, ses ingen betydende koronararterieokklusion eller stenose ved den akutte koronararteriografi (KAG). Disse patienter klassificeres som havende myokardieinfarkt uden obstruktiv koronararteriesygdom, på engelsk myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries (MINOCA) [1]. Begrebet blev første gang introduceret i litteraturen i 2013 [2]; dog har man i flere årtier kendt til fænomenet [3].

MINOCA betragtes som en arbejdsdiagnose, indtil nærmere diagnostik af den underliggende ætiologi for myokardieskaden er foretaget (Figur 1).

Formålet med denne statusartikel er at beskrive patogenesen, diagnostikken og behandlingen af patienter med MINOCA.

DEFINITION OG PRÆVALENS AF MYOKARDIEINFARKT UDEN OBSTRUKTIV KORONARSYGDOM

I de seneste retningslinjer fra den europæiske og de amerikanske kardiologiske selskaber er der enighed om de diagnostiske kriterier samt mulige ætiologier for MINOCA (Tabel 1 og Figur 2) [4, 5]. I de nye kriterier skal myokarditis og takotsubo-kardiomyopati (TTS) udelukkes, da stigning i koncentrationen af troponin ved disse tilstande skyldes myokardieskade og ikke myokardieiskæmi.

I en metaanalyse af 28 studier inkluderende patienter med myokardieinfarkt var den samlede prævalens af MINOCA 6,1%. Der var dog en stor variation i prævalensen i de forskellige studier (1-14%), som formentligt skyldes forskelle i definitionen af MINOCA [6].

Incidensen af patienter med MINOCA forventes at stige som følge af brugen af højsensitiv kardial troponin-assay, der gør det muligt at detektere lavere koncentration af troponin og dermed formentlig vil medføre en lavere tærskel for at udføre KAG.

KLINISKE KARAKTERISTIKA FOR PATIENTER MED MYOKARDIEINFARKT UDEN OBSTRUKTIV KORONARARTERIESYGDOM 

Sammenlignet med patienter med obstruktiv AMI er patienter med MINOCA generelt yngre, oftere kvinder, og de har lavere prævalens af kardiovaskulære risikofaktorer og kendt hjertesygdom [6-10].

Det hyppigste symptom ved indlæggelse blandt patienter med MINOCA er brystsmerter efterfulgt af dyspnø [11]. Ekg kan vise ST-segmentforskydning, T-taksinversion eller være normalt. En tredjedel har ST-elevation på ekg ved indlæggelsen [6, 7].

Derudover har patienter med MINOCA en signifikant lavere koncentration af troponin ved indlæggelse samt bedre systolisk venstre ventrikel-funktion vurderet ved ekkokardiografi (EKKO) sammenlignet med patienter med obstruktiv AMI [7, 12, 13].

Differentialdiagnostisk er MINOCA klinisk vanskelig at skelne fra myokarditis og specielt TTS. I et studie sammenlignede man patienter med TTS og patienter med MINOCA, hvor TTS var udelukket. Patienter med TTS var oftere kvinder, havde oftere psykiatriske lidelser og abnormt ekg ved indlæggelsen. Endvidere havde patienterne med TTS et mere aggressivt akut forløb med højere koncentrationer af troponin, natriuretisk peptid og CRP samt lavere systolisk venstre ventrikel-funktion ved indlæggelsen [14]. EKKO kan bestyrke mistanken om TTS og er klassisk kendetegnet ved nedsat kontraktilitet af apikale og midtventrikulære segmenter [15].

ÆTIOLOGI OG PATOFYSIOLOGI FOR MYOKARDIEINFARKT UDEN OBSTRUKTIV KORONARARTERIESYGDOM

Koronar plaque disruption

Et aterosklerotisk plaque kan udvikle sig og medføre plaqueruptur, plaqueerosion eller kalcificeret nodulus, som samlet betegnes som plaque disruption [16]. Plaque disruption er estimeret som den underliggende årsag til 40% af MINOCA-tilfældene [17, 18].

Plaqueruptur opstår, når der sker en spontan ruptur i den fibrøse kappe i plaquet, hvilket disponerer til trombeformation over rupturen. Ved plaqueerosion er der ikke nogen ruptur af den fibrøse kappe, men en trombedannelse over plaquet, som er begrænset til den luminale overflade af karret [19]. Kalcificeret nodulus er en sjælden årsag til MINOCA og er kendetegnet ved en kalcificeret masse i plaquet, som stikker ud igennem en ruptur i den fibrøse kappe med overliggende trombe [19].

Disse tre subtyper kan alle føre til obstruktiv AMI [16]. Der eksisterer flere teorier om, hvorfor patienter med plaque disruption udvikler AMI uden påviselig obstruktiv stenose ved KAG. Tromben kan være forsvundet pga. spontan endogen trombolyse, eller den kan være emboliseret mere distalt fra plaquet medførende obstruktion af mikrocirkulationen. Derudover kan det forekomme, at den dannede trombe ikke i sig selv er okkluderende, men at der har været koronarspasme omkring tromben medførende forbigående nedsat blodgennemstrømning med iskæmi til følge [4, 16].

Koronar tromboemboli

Koronartrombose eller -emboli kan være årsagen til MINOCA, hvis det medfører obstruktion af mikrocirkulationen [4]. Trombose eller emboli kan skyldes distal in situ-embolisering fra en ikkeobstruerende koronartrombe, emboli i forbindelse med atrieflimren, endokarditis eller mural trombe i venstre ventrikel. Derudover kan en mulig årsag til MINOCA være paradoks emboli fra dyb venetrombose gennem et persisterende foramen ovale [20].

Spontan koronararteriedissektion

Spontan koronararteriedissektion (SCAD) er en blødning i karvæggen af en koronararterie, som kompromitterer blodgennemstrømningen i karret. Blødning kan opstå i selve karvæggen med separation af lagene i karvæggen, hvorved et intramuralt hæmatom opstår. Derudover kan SCAD opstå ved en rift i tunica intima, hvorved blod trænger ud i arterievæggen og danner et falsk lumen, hvor kontrastretention kan observeres ved KAG. SCAD er ikke associeret med arterosklerose, iatrogen skade eller traumer. Årsagen til SCAD er ikke fuldstændig klarlagt. SCAD er dog bl.a. associeret med kvindeligt køn, graviditet, fødsel og fibromuskulær dysplasi [21]. Definitorisk klassificeres tilstanden som MINOCA, så længe obstruktionen er < 50%, men pga. potentiel yderligere blødning i karvæggen kan tilstanden og stenosegraden være dynamisk.

Koronararteriespasme

Ved koronararteriespasme sker der en spontan vasokonstriktion af en eller flere epikardiale koronararterier. Dette kan være udløst af f.eks. fysisk eller emotionel stress, rygning, hyperventilation eller centralstimulerende stoffer (kokain, amfetamin). Hvis vasokonstriktionen varer længe nok, kan det føre til myokardieiskæmi [22]. Diagnosen bygger bl.a. på, at man kan påvise total eller subtotal koronararterieokklusion enten spontant i den akutte fase af AMI eller ved diagnostisk provokationstest under KAG [23].

Ved mikrovaskulær spasme er de diagnostiske kriterier for iskæmi opfyldt (angina pectoris og ST-segmentforandringer i ekg under provokation), fraset at man ikke kan observere spasme eller stenoser i de store epikardiale koronararterier under KAG [23].

Koronar mikrovaskulær dysfunktion

De epikardiale koronararterier forgrener sig i myokardiet til det mikrovaskulære system, som består af kar med diameter < 500 µm. Hos raske vil et øget behov for oxygen til hjertevævet resultere i op til 4-5 gange stigning af koronarflowet takket være dilatation af det mikrovaskulære system [24].

Denne øgning i flow benævnes den koronare flowreserve (CFR), som er påviseligt nedsat ved koronar mikrovaskulær dysfunktion(CMD). CMD kan påvises på følgende måder: 1) Efter indgift af en vasodilator (f.eks. adenosin) observeres øgning i flow og dermed CFR ved hjerte-PET, hjerte-MR-skanning, EKKO eller intravaskulært med EKKO-Doppler- eller termodilutionmålinger i koronararterien ved KAG, 2) der ses tegn på mikrovaskulær spasme (som tidligere nævnt) eller 3) der konstateres abnormt koronar mikrovaskulær modstand-indeksniveau (> 25). Sidstnævnte kan ses hos patienter med normal CFR, idet de pga. høj mikrovaskulær modstand har nedsat mikrovaskulært flow såvel i hvile som under arbejde [4].

PRAKTISK UDREDNING AF PATIENTER MED MYOKARDIEINFARKT UDEN OBSTRUKTIV KORONARARTERIESYGDOM

Forslag til en diagnostisk algoritme for MINOCA kan ses i Figur 2 [4, 5].

Invasive diagnostiske undersøgelser

I sit udgangspunkt er AMI en akut tilstand, og KAG udføres derfor på lav tærskel som indledende undersøgelse. KAG-undersøgelsen bør gennemses grundigt for at se, om der er en betydende stenose eller tegn til SCAD. Ved tvivl om en stenose er betydende, kan der suppleres med måling af trykgradienten over stenosen (fraktionel flowreserve/instantaneous wave-free ratio) i forbindelse med KAG.

KAG visualiserer selve lumen i et kar og til en vis grad kalk i væggen og kan give mistanke om mulig betydende patologi. Vurderingen af selve karvæggen kan gøres via intrakoronar billeddannelse med optisk kohærens-tomografi eller intravaskulær ultralydundersøgelse. Ved hjælp af disse billedmodaliteter er det muligt at detektere plaqueruptur, plaqueerosion, kalcificeret nodulus, koronartrombe, emboli og SCAD [25].

Provokationstest med acetylkolin eller ergotamin under KAG kan udføres ved mistanke om koronarspasme; dog anbefales dette ikke i den akutte fase. En provokationstest kan ud fra 90% diameterreduktion i de epikardiale kar, brystsmerter og ekg-forandringer klassificeres som epikardial eller mikrovaskulært positiv [23].

Noninvasive diagnostiske undersøgelser

EKKO er vigtigt som led i den akutte diagnostik ved mistænkt AMI. Ud over at vurdere hjertefunktionen og udelukke strukturel hjertesygdom kan EKKO give mistanke om TTS.

I de tilfælde, hvor KAG og supplerende intrakoronar billeddannelse ikke har påvist årsagen til MINOCA, anbefales hjerte-MR-skanning. Hjerte-MR-skanning kan detektere små områder med myokardienekrose og fibrose samt diagnosticere myokardieødem ved både myokarditis og TTS.

I flere studier har hjerte-MR-skanning kunnet stille den endelige diagnose hos mere end to tredjedele af patienter med arbejdsdiagnosen MINOCA [26-28]. Den hyppigste diagnose efter udført hjerte-MR-skanning er myokarditis efterfulgt af myokardieinfarkt [27]. Jo tidligere hjerte-MR-skanning laves, desto mere sandsynligt er det, at en diagnose kan stilles [27, 29].

Desuden kan hjerte-MR-skanning have betydning for behandlingsstrategien. I et studie medførte den stillede diagnose ved hjerte-MR-skanning-ændring af den videre behandling hos 41% af patienterne [27].

BEHANDLING

På nuværende tidspunkt anbefales det, at behandlingen rettes mod den tilgrundliggende ætiologi [4, 20].

For patienter med aterosklerotisk plaque-relateret MINOCA samt verificeret myokardieinfarkt ved hjerte-MR-skanning anbefales samme behandling som for patienter med obstruktiv AMI, fraset at disse ikke skal revaskulariseres. Denne behandling indbefatter lipidsænkende terapi samt behandling med to trombocythæmmere i den første periode og herefter en trombocythæmmer livslangt. Samme behandling kan desuden overvejes ved SCAD [4].

Ved epikardial koronar arteriespasme og mikrovaskulær spasme anbefales behandling med calciumblokker og/eller langtidsvirkende nitrat [5, 20].

Ved mikrovaskulær dysfunktion anbefales der angiotensinkonverterende enzym-hæmmer, betablokker og lipidsænkende samt tillæg af trombocythæmmer ved betydelig aterosklerose [24]. Ved perifer embolisering afhænger valg af blodfortyndende og øvrig behandling af den underliggende årsag [4].

Hos omkring 26% af patienterne finder man ikke den underliggende årsag til MINOCA [26]. Disse patienter bør behandles ud fra den mest sandsynlige årsag til den akutte tilstand [5].

PROGNOSE OG MORTALITET

Etårsmortaliteten for patienter med MINOCA er vurderet til 2,4-4,7%, hvorimod den er 5,6-10,1% hos patienter med obstruktiv AMI [6, 9, 30]. I studierne har man ikke set på mortaliteten i henhold til de enkelte underliggende årsager til MINOCA. Da patogenesen til MINOCA er meget forskellig, må det antages, at prognosen varierer afhængigt af den udløsende årsag. I et mindre studie fulgte man patienter med MINOCA i 3,5 år og kunne påvise, at patienter med normal hjerte-MR-skanning og myokarditis havde en mortalitet på 2%, medens mortaliteten for patienter, hvorhjerte-MR-skanning påviste AMI, var 4% [26].

KONLUSION

MINOCA er en arbejdsdiagnose hos patienter, som opfylder de diagnostiske kriterier for AMI, men som ved KAG ikke har tegn til obstruktiv koronararteriestenose. Hos disse patienter er det vigtigt at gennemføre en grundig udredning for den underliggende ætiologi, da det kan have afgørende betydning for både valg af behandling og patientens prognose. Man bør således så vidt muligt skræddersy behandling og sekundær profylakse afhængigt af den underliggende ætiologi.

KorrespondanceAbdullahi Ahmed Mohamed. E-mail: abmoh06410@gmail.com

Antaget 24. august 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 31. oktober 2022

Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V03220155