Introduktion: Myokardiescintigrafi (MPI) anvendes til vurdering af myokardieperfusionen. MPI udføres i stigende omfang. Vi har på den baggrund analyseret den kliniske anvendelse i Århus Amt.
Materiale og metoder: Patienter, der blev henvist til MPI i Århus Amt fra den 1. januar 1999 til den 31. december 2001, er inkluderet. Følgende er registreret: henvisende afdeling (invasiv/ikkeinvasiv), indikation for MPI, koronarangiografi (KAG) udført 6 mdr. før og indtil 6 mdr. efter MPI og undersøgelsesresultat.
Resultater: Undersøgelsen omfatter 1.673 patienter. I perioden steg antallet af henviste patienter med 77%. Fra ikkeinvasive afdelinger var 69% af patienterne henvist på mistanke om iskæmisk hjertesygdom. 10% havde fået udført KAG. Fra afdelingen med invasivt kardiologisk laboratorium var 35% blevet henvist på mistanke om iskæmisk hjertesygdom. 62% havde fået udført KAG. Af patienter, der var henvist på mistanke om iskæmisk hjertesygdom, havde 57% normale forhold undersøgt ved MPI. Heraf blev 7% efterfølgende henvist til KAG. Af patienter med reversibel defekt blev 59% henvist til KAG.
Diskussion: Antallet af patienter, der blev henvist til MPI, er steget markant i Århus Amt. Stigningen skyldtes overvejende, at flere patienter blev henvist på mistanke om iskæmisk hjertesygdom. Mere end halvdelen af disse patienter havde normale forhold undersøgt ved MPI. Vi fandt, at MPI havde relevant indflydelse på den kliniske beslutningsproces, når der efterfølgende skulle tages stilling til KAG.
Myokardiescintigrafi (myocardial perfusion imaging, MPI) er en nuklearmedicinsk undersøgelse til vurdering af perfusionen i venstre ventrikels myokardium. Undersøgelsen bruges til diagnostik og kvantificering af iskæmisk hjertesygdom.
MPI anvendes til patienter, hvor der er mistanke om iskæmisk hjertesygdom, og hos patienter med kendt iskæmisk hjertesygdom. I sidst nævnte gruppe kan der bestemmes restiskæmi efter myokardieinfarkt (AMI), foretages funktionel bedømmelse af angiografisk påviste stenoser og kontrolles effekten af koronarbypass (CABG) eller ballondilatation (PCI) [1].
Vi har bemærket et kraftigt stigende behov for MPI i Århus Amt. Der er nu stigende ventetid på undersøgelsen. På denne baggrund fandt vi det relevant at undersøge den kliniske anvendelse og konsekvens af MPI i Århus Amt.
Materiale og metoder
Myokardiescintigrafi
MPI blev udført på to dage. Dag 1 med patienten i hvile og dag 2 i forbindelse med belastning. Belastningen bestod af enten fysisk arbejde på en ergometercykel [2], vasodilatation med dipyridamol eller adenosin eller betastimulation med dobutamin [1].
Hvile- og belastningsundersøgelsen blev analyseret samtidig ved visuel vurdering og ved sammenligning med referencedatabase [3, 4]. Resultatet af MPI blev registreret som enten normale forhold, irreversibel perfusionsdefekt, reversibel perfusionsdefekt eller kombineret irreversibel og reversibel perfusionsdefekt. Sidstnævnte er inkluderet i gruppen af patienter med reversibel perfusionsdefekt (Figur 1 ).
Patienter
Undersøgelsen omfatter alle patienter, der blev henvist til MPI på Skejby Sygehus i perioden fra den 1. januar 1999 til den 31. december 2001. Skejby Sygehus er det eneste sygehus i Århus Amt, hvor man udfører MPI, hvorfor undersøgelsen omfatter alle patienter, der blev henvist i amtet. Patienter undersøgt som led i et forskningsprojekt (n = 142), udenamtspatienter (n = 180) og patienter med ufuldstændige oplysninger (n = 44) blev ekskluderet. Undersøgelsen omfatter herefter 1.673 patienter, heraf 56% mænd, med en gennemsnitsalder på 62 år (spændvidde 26-88 år).
Kliniske data
Siden den 1. november 1999 har man på Skejby Sygehus, Afdelingen for Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin, udfyldt et registreringsskema for hver patient, som har fået udført MPI. Oplysninger fra patienter, der er blevet undersøgt i perioden fra den 1. januar 1999 til den 31. oktober 1999, blev tilføjet retrospektivt i efteråret 2000.
Følgende er registreret: alder, køn, henvisende afdeling, indikation for MPI, KAG inden for de seneste 6 mdr. før MPI samt resultatet af MPI. Indikation for MPI er opdelt i IHD obs (patienter mistænkt for iskæmisk hjertesygdom) og IHD kendt (signifikant arteriosklerose påvist ved KAG, tidligere AMI eller kontrol efter PCI/CABG). Vi har efterfølgende undersøgt, om der er udført KAG i indtil 6 mdr. efter MPI. Da Skejby Sygehus er det eneste sygehus i Århus Amt med et invasivt kardiologisk laboratorium, har det været tilstrækkeligt at foretage opfølgning her. Ventetiden på KAG har i undersøgelsesperioden været under 6 mdr.
Patienterne er opdelt i to grupper afhængigt af, om de er henvist fra en afdeling med eller uden invasivt kardiologisk laboratorium. Skejby Sygehus benævnes »invasiv afdeling«. De øvrige sygehuse benævnes »ikkeinvasive afdelinger«.
Statistik
Til analyse af henvisningsmønster er anvendt χ2 -test. Resultater er vurderet signifikante ved p < 0,05.
Resultater
Patienter
I perioden 1999-2001 fik 1.673 patienter udført MPI. I alt 515 patienter (31%) var henvist fra Skejby Sygehus (invasiv afdeling ved universitetssygehus), 569 patienter (34%) fra Århus Amtssygehus (ikkeinvasiv afdeling ved universitetssygehus) og de resterende 589 patienter (35%) va r henvist fra øvrige sygehuse i Århus Amt (ikkeinvasive afdelinger ved centralsygehuse) (Figur 2 ). Fra 1999 til 2001 steg det samlede undersøgelsestal fra 426 til 754 pr. år, hvilket er en stigning på 77%. Stigningen var størst for centralsygehusene, hvor antallet af henviste patienter steg med 234%. Fra den invasive afdeling var stigningen 28%.
Indikationer
Af de 1.673 patienter var 58% henvist på indikationen IHD obs og 42% på indikationen IHD kendt (Figur 3 ). Der var imidlertid en betydelig forskel i henvisningsmønster mellem de to typer afdelinger. Fra de ikkeinvasive afdelinger var 69% (n = 797) af patienterne henvist på indikationen IHD obs, hvor det fra den invasive afdeling kun var 35% (n = 181) (p < 0,05) (Tabel 1 ).
I undersøgelsesperioden steg antallet af patienter, der var henvist på indikationen IHD obs, væsentligt mere end antallet, der var henvist med diagnosen IHD kendt. Stigningen fra 1999 til 2001 udgjorde henholdsvis 107% og 45% (Fig. 3). Dette gjorde sig gældende for alle henvisende afdelinger.
KAG før MPI
Væsentligt flere patienter henvist fra den invasive afdeling havde forudgående fået udført KAG, nemlig 62% (n = 317) mod 10% (n = 118) fra de ikkeinvasive afdelinger (p < 0,05) (Tabel 1).
MPI-resultat
Det ses af Figur 4 , at over halvdelen (57%) af de patienter, der var henvist på indikationen IHD obs, havde normale forhold undersøgt ved MPI mod kun 22% af dem, der var henvist på indikationen IHD kendt (p < 0,05).
Anvendelsen af KAG efter MPI?
I vurderingen af MPI-resultatets indflydelse på eventuel efterfølgende henvisning til KAG, er der set bort fra de 435 patienter, som havde fået udført KAG inden MPI. Dette er gjort ud fra den vurdering, at patienter, som henvises til MPI på baggrund af en nylig udført KAG, næppe er kandidater til fornyet henvisning til KAG.
Fra begge henvisningsgrupper gjaldt det, at patienter med normale forhold undersøgt ved MPI sjældent blev henvist til KAG - henholdsvis 7% af patienter henvist med IHD obs og 15% af patienter henvist med IHD kendt (Figur 5 ). Såfremt MPI viste en reversibel defekt, blev væsentligt flere patienter henvist til KAG (59% for IHD obs og 55% for IHD kendt).
Diskussion
I Århus Amt blev MPI indført ved åbning af Nuklearmedicinsk Afdeling, Skejby Sygehus i 1992. De første år var undersøgelsestallet beskedent, men det steg hastigt efter 1997. I 2001 udførtes der klinisk MPI hos 754 patienter, hvilket svarer til 1,2 MPI/1.000 indbyggere i Århus Amt. Dette er over landsgennemsnittet på 0,93 MPI/1.000 indbyggere [5], men under gennemsnittet i Europa, hvor man allerede i 1993 var oppe på 1,8 MPI/1.000 indbyggere [6].
I perioden 1999-2001 steg antallet af undersøgelser i Århus Amt med 77%. Stigningen var størst for gruppen af patienter, der var henvist fra centralsygehusene på mistanke om iskæmisk hjertesygdom. Dette skyldes, at centralsygehusene først fik mulighed for at henvise til MPI sidst i 1990'erne, og at de fortrinsvis henviser med denne diagnose. Aktivitetsstigningen ses ikke kun i Århus Amt, men gør sig gældende i hele Danmark. Således ses der på landsplan en aktivitetsstigning fra 0,47 MPI/1.000 indbyggere i 1997 til 0,93 MPI/1.000 indbyggere i 2001 [5]. I 1999-2001 steg KAG-aktiviteten på Skejby Sygehus fra 2.895 til 3.070, hvilket svarer til, at der i 1999 blev lavet 5,3 KAG/MPI og i 2001 kun 3,2 KAG/MPI. Dette er foreneligt med en generel øgning i antallet af undersøgelser for IHD. Der ses størst stigningstakt i antal af MPI, hvilket tyder på øget anvendelse af noninvasiv undersøgelsesteknik. Det er dog vanskeligt at drage klare konklusioner af denne udvikling. Tallene for udviklingen i antallet af MPI er renset for udenamtspatienter, hvorimod KAG-aktivitet omfatter både udenamts- og indenamtspatienter. Sammenligningen vanskeliggøres yderligere af, at der i denne periode blev etableret decentral KAG-funktion i naboamterne (Vejle, Ringkjøbing og Viborg Amter). Dette sandsynliggør, at stigningstakten i antallet af KAG underestimeres.
Vi fandt, at der var tydelig forskel på henvisningsmønsteret mellem afdelinger med og uden invasiv kardiologi. De ikkeinvasive afdelinger anvendte MPI før KAG hos patienter med mistænkt IHD og hos patienter med tidligere AMI. Den invasive afdeling anvendte i højere grad MPI til funktionel vurdering af angiografisk påviste stenoser og til kontrol af udført revaskulariserende behandling. Forskellen kan skyldes, at den invasive afdeling modtog mere selekterede patienter, men også at tærsklen for at henvise til KAG er lavere, når KAG er tilgængelig på egen afdeling.
Det anbefales, at patienter med angina pectoris og høj sandsynlighed for IHD henvises direkte til KAG uden forudgående MPI. Hos patienter med intermediær sandsynlighed for IHD anbefales derimod MPI før evt. KAG [1]. I sidstnævnte gruppe bliver udfaldet af MPI derfor afgørende for evt. efterfølgende henvisning til KAG. Vi fandt, at over halvdelen (57%) af de patienter, der var henvist på indikationen IHD obs, havde normale forhold undersøgt med MPI. Dette synes at være en acceptabel andel, når MPI anvendes som gatekeeper til KAG. Hos 14% af patienterne fandt vi en irreversibel perfusionsdefekt, hvilket må tages som et udtryk for, at patienten tidligere har haft et AMI. Endelig havde 29% reversibel iskæmi, hvilket medfører øget risiko for cardiac events (hjertedød, ustabil angina pectoris og AMI).
Hos patienter med kendt IHD fandt vi forventeligt mange patienter med irreversible og reversible defekter. At vi alligevel fandt normale forhold undersøgt med MPI hos 22% af patienterne med kendt IHD, kan skyldes flere forhold [7]. For det første kan oplysningen om, at en patient har kendt IHD, være upræcis. For det andet kan der ved KAG være grænsesignifikante stenoser, som ikke har funktionel betydning, eller patienten kan på trods af signifikante stenoser ved KAG have et veludviklet kollateralnet [8]. For det tredje har MPI en sensitivitet på ca. 90% ved diagnostik af IHD, når KAG anvendes som reference. Kun få patienter med normale forhold undersøgt med MPI blev henvist til efterfølgende KAG. Andelen var for IHD obs 7% og for IHD kendt 15%. Ved normale forhold undersøgt med MPI er prognosen generelt så god, at yderligere udredning mhp. revaskulariserende behandling oftest kan undlades [9-12]. Risikoen for cardiac events (AMI eller død) er < 1% pr. år, når patienten har normale forhold undersøgt med MPI, hvilket svarer til risikoen i baggrundsbefolkningen. Dette gælder både for patienter med kendt IHD [7] og for patienter med mistænkt IHD, og det gælder uanset udfaldet af evt. KAG [13, 14].
Hos patienter med reversibel iskæmi blev henholdsvis 59% (IHD obs) og 55% (IHD kendt) henvist til efterfølgende KAG. At ikke alle blev henvist til KAG inden for 6 mdr. kan skyldes flere forhold. Reversibel iskæmi dækker over et bredt spektrum af belastningsinducerede perfusionsdefekter - fra små, ikke sikkert patologiske defekter til store defekter. Hos patienter med lav sandsynlighed for IHD og tvivlsom perfusion sdefekt kan udredningen derfor meget vel være afsluttet. Den kliniske udredning kan desuden have strakt sig over længere tid, og KAG kan have været udført på et senere tidspunkt.
Resultater stemmer overens med resultaterne i tidligere studier, hvor man har vist, at der ved normale forhold undersøgt med MPI sjældent udføres efterfølgende KAG. I andre arbejder er det vist, at antallet af patienter, der henvises til KAG, stiger relativt med antallet og størrelsen/typen af MPI-påviste perfusionsdefekter [15-18].
Susanne Haase Vind, Kløvervænget 24A, lejl. 31, DK-5000 Odense C. E-mail: shaase@dadlnet.dk
Antaget: 10. september 2003
Interessekonflikt: Ingen angivet
