Når antistoffer skal fjernes – terapeutisk plasma exchange, et værktøj i den immunologiske værktøjskasse

TPE blev først beskrevet i dyremodeller for lidt over 100 år siden, mens den kliniske anvendelse til behandling af mennesker for alvor først begyndte i 1950’erne, hvor teknologiske fremskridt inden for ekstrakorporal cirkulation og blodseparation gjorde det muligt at udføre TPE sikkert på patienter. TPE, også kendt som plasmaferese, blev initialt brugt til behandling af hyperviskositet ved Waldenströms makroglobulinæmi. Indikationerne er sidenhen blevet udvidet, og TPE er i dag veletableret som førstelinjeterapi ved en række akutte immunmedierede og hæmatologiske tilstande, herunder Guillain-Barrés syndrom, myasten krise, antineutrofilocyt-cytoplasmatisk antistof (ANCA)-associeret vaskulitis, trombotisk trombocytopenisk purpura og autoimmun encefalitis [2], ligesom det har fundet anvendelse til fjernelse af f.eks. toksiner og lipoproteiner. Desuden anvendes TPE i stigende grad som andenlinjebehandling ved refraktære immunologiske tilstande – enten som supplement til konventionel immunsuppression, i steroidbesparende øjemed eller som bridging til længerevarende immunsuppression f.eks. behandling med rituximab.

Plasmafereseteknikken

Der findes flere forskellige separationsteknikker til at adskille plasma eller plasmamolekyler fra blodets celler, bl.a. centrifugering, filtration og selektiv søjleadsorption. Hvor dialyse er målrettet fjernelse af små opløste molekyler (f.eks. urea og kreatinin) samt overskydende væske ved diffusion og ultrafiltration, fjernes hele plasmakomponenten, indeholdende alle plasmaets bestanddele, ved plasmaferese.

Plasmafereseproceduren udføres med en aferesemaskine, som skematisk visualiseret i Figur 1. Patienten kobles til maskinen igennem to perifere venøse adgange, én i hver albuebøjning, som anlægges UL-assisteret. Der udskiftes 1-1,5 gange plasmavolumen pr. behandling, hvilket svarer til 2-3 l, som substitueres med erstatningsvæske i form af humant albumin eller donorplasma. Kontinuerlig citrattilførsel sikrer nødvendig antikoagulation, når blodet befinder sig ekstrakorporalt. Én behandling varer ca. 1,5-3 timer afhængig af patientens blodvolumen. Behandlingsforløbets tilrettelæggelse vil være afhængig af den kliniske indikation, men i de fleste tilfælde planlægges 5-7 behandlinger over en periode på 10-14 dage. Herefter vurderes behovet for behandlingsophør eller sjældnere overgang til vedligeholdelsesbehandling, typisk bestående af 1-4 behandlinger pr. måned, afhængigt af sygdom og klinisk respons [3].

Virkningsmekanismer ved terapeutisk plasma exchange

Ved TPE fjernes cirkulerende patogene mediatorer fra plasma, oftest i form af antistoffer, men også komplementkomplekser og -faktorer samt proinflammatoriske cytokiner, som alle kan bidrage til vævsbeskadigelse og sygdomsaktivitet.

TPE reducerer hurtigt koncentrationen af skadevoldende substanser i blodbanen, hvilket kan resultere i en hurtig klinisk bedring ved akutte immunmedierede tilstande. Ved én enkelt TPE-behandling fjernes anslået 60-80% af de cirkulerende sygdomsmediatorer fra blodbanen [4], imidlertid er kun ca. 40% af kroppens IgG lokaliseret intravaskulært, hvorfor gentagne behandlinger typisk er nødvendige for at opnå optimal effekt. Behandlingerne gives sædvanligvis med en til to dages mellemrum, svarende til den omtrent 48 timer lange redistribution af IgG fra det interstitielle rum til blodbanen. Ved hyperviskositet med udtalt IgM-forhøjelse kan der derimod ofte opnås sufficient effekt ved 1-3 behandlinger, da ca. 90% af kroppens IgM befinder sig intravaskulært.

Plasmaferese påvirker ikke den underliggende antistofproduktion, idet dette kræver regelret immunsuppressiv behandling.

Bivirkninger ved terapeutisk plasma exchange

TPE er en skånsom behandling og komplikationerne få. De hyppigste bivirkninger relaterer sig til brugen af citrat som antikoagulans, bl.a. hypokalcæmi og hypotension, og der kan være behov for i.v.-calciumtilskud enten profylaktisk eller i behandlingsøjemed. Ved højfrekvente behandlinger er der risiko for koagulationsforstyrrelser på grund af depletering af koagulationsfaktorer, ligesom der i de sjældne tilfælde, hvor der anvendes centralt venekateter (CVK)-adgang, er risiko for kateterinfektioner, -tromboser og traumatisk pneumothorax [5].

Hvor foretages behandlingen?

I Danmark varetages TPE af de nefrologiske og klinisk immunologiske afdelinger – enten i dedikerede klinikker eller som udekørende enhed til stamafdelinger og intensivafsnit. TPE er en veldokumenteret, men ressourcekrævende behandling, som kræver klar indikation og specialiseret personale. Hvis man er i tvivl, om TPE er indiceret til en patient, kan American Society for Apheresis’ guideline [3] benyttes. Denne angiver rekommandationsgrad, evidensniveau og behandlingsrationale ved en lang række medicinske tilstande, ligesom man er velkommen til at konsultere den lokale, kliniske immunologiske afdeling.