Når HbA1c fejler

HbA_1c afspejler det gennemsnitlige plasmaglukoseniveau over de seneste 8-12 uger og er den mest anvendte markør for glykæmisk status både i forskning og klinisk praksis. Denne kasuistik præsenterer to kliniske sygehistorier, der illustrerer potentielle faldgruber ved tolkning af HbA_1c. Formålet er at understrege vigtigheden af en kritisk tilgang til HbA_1c-målinger og at fremhæve alternative monitoreringsmetoder.

Sygehistorier

I

En 61-årig mand blev indlagt på en akutafdeling med klassiske symptomer på forhøjet blodglukose, som havde stået på i et år. Forud for indlæggelsen var der blevet målt HbA_1c hos den praktiserende læge på hhv. 19, 26, 34 og 49 mmol/mol, altså en stigende tendens. Ved ankomst til akutafdelingen var der en umåleligt høj blodglukosekoncentration (> 33,3 mmol/l) samt anæmi med hæmoglobinkoncentration på 6,9 mmol/l (reference: 8,3-10,5 mmol/l). Der blev konstateret let ketose uden acidose, P-kolesterol-LDL 2,3 mmol/l og B-reticulocytter 241 × 10⁹/l (reference: 36-113 × 10⁹/l). Med baggrund i sygehistorien og de negative autoantistoffer (glutamatdecarboxylase (GAD)-65 og pancreas-ø-celle-antistoffer) tolkedes diagnosen som type 2-diabetes, og behandling med langtidsvirkende insulin i kombination med metformin blev opstartet. Patienten havde hereditær sfærocytose og deraf følgende hæmolytisk anæmi.

II

En 57-årig mand i antidiabetisk trestofbehandling af type 2-diabetes kom til planmæssig ambulant opfølgning. Han var henvist fra sin praktiserende læge med henblik på intensiveret behandling. Han havde selv anskaffet sig en sensor til kontinuerlig glukosemåling (CGM) og kom tilfreds til den ambulante opfølgning efter øget fokus på spisevaner og motion. I de sidste 14 dage havde sensoren i 88% af tiden vist i målområdet (blodglukose: 3,9-10 mmol/l) og med gennemsnitlig estimeret HbA_1c på 53 mmol/mol (glukosemiddel 8,5 mmol/l). Glukosedata fra sensoren stod i kontrast til HbA_1c-målingen på en venøs blodprøve, som viste HbA_1c på 62 mmol/mol (glukosemiddel 9,8 mmol/l).

Diskussion

Patienten fra sygehistorie I havde som nævnt hereditær sfærocytose og hæmolytisk anæmi, hvilket nedsætter middellevetiden for de røde blodlegemer. Dette resulterede i falsk for lav HbA_1c, hvorfor værdien ikke kunne bruges til diagnosticering af diabetes. Opfølgning hos denne patient ville bero på fingerprikblodsukker eller glukoseværdier fra CGM.

Ud over hæmoglobinopatier og hæmolyse beskrives der i litteraturen [1-3] flere andre tilstande, som kan forårsage falsk for lav HbA_1c, bl.a. nylig blodtransfusion, hvor donors HbA_1c har indvirkning på modtagers HbA_1c, akut blodtab, hypertriglyceridæmi, kronisk leversygdom og kronisk nyresygdom (særligt ved eGFR < 30 ml/min/1,73 m²). Typiske årsager til falsk for høj HbA_1c kan være ubehandlede mangeltilstande, f.eks. jernmangelanæmi, B₁₂-vitaminmangel eller folatmangel, uræmi og aspleni, ligesom overforbrug med acetylsalicylsyre (> 3-4 g) ved visse analysemetoder kan medføre falsk for høj HbA_1c (Figur 1). Ingen af disse tilstande kunne genfindes hos den 57-årige mand i sygehistorie II. Det var en uoverensstemmelse mellem hhv. venøs og CGM-estimeret HbA_1c, som ledte tankerne hen på evt. upålidelig HbA_1c. Der blev iværksat måling af blodprofil med fingerprik i den følgende måned, som blev sammenholdt med CGM-data. Denne profil viste en ubetydelig, lille diskrepans mellem fingerprikmålingerne og CGM-data, hvilket indikerede, at CGM-systemet gav pålidelige målinger og bekræftede, at venøs HbA_1c-måling var falsk for høj.

Vi ved fra større, internationale studier, at 5-10% af personer med diabetes kan have en forskel på 10 mmol/mol mellem venøs og estimeret HbA_1c ud fra CGM-data. Uoverensstemmelserne kan bl.a. forklares ved måleusikkerhed, begrænset brug af sensor eller faktorer, der påvirker HbA_1c uafhængigt af blodsukkerniveauet [4]. Der anbefales ved uoverensstemmelse at udføre fingerprikblodsukkerprofil som guldstandard. Hos patienten fra sygehistorie II ville venøs HbA_1c på 62 mmol/mol have afstedkommet en intensivering i den antidiabetiske behandling med langtidsvirkende insulin og en deraf følgende uacceptabel forøget risiko for alvorlig hypoglykæmi.

Disse to sygehistorier understreger vigtigheden af at være opmærksom på de potentielle faldgruber ved tolkning af HbA_1c samt at være opmærksom på mulige tilfælde med diskrepans mellem estimeret HbA_1c fra CGM og venøs HbA_1c. Sidstnævnte er et vigtigt opmærksomhedspunkt til alle læger, der behandler diabetes, også set i lyset af at 4.400 voksne med insulinbehandlet type 2-diabetes i løbet af 2025 skal have påsat en CGM [5], hvoraf en stor del følges i almen praksis.